\

Kami meminta Bapak/ Ibu (atau putra/ putri Bapak/ Ibu) untuk berpartisipasi dalam penelitian.
Kepesertaan dari penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan dibawah dan
silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal hal yang kurang jelas.

Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Tidur Pada Lansia Di Panti Sosial
Tresna Werdha Jara Mara Pati Kabupaten Buleleng
Peneliti Utama Komang Wahyu Krisna Deviani
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rana Wijaya
Departmen/ Instansi
Peneliti Lain -
Lokasi Penelitian UPT. Pelayanan Sosial Provinsi Bali Panti Sosial Tresna Werdha
Jara Mara Pati Desa Kaliasem, Kecamatan Banjar, Kabupaten
Buleleng.
Sponsor/ -
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian mengenai faktor apa saja yang mempengaruhi kualitas tidur
pada lansia di panti social tresna werdha jara mara pati kabupaten buleleng
Penjelasan tentang penelitian secara ringkas menjelaskan
• latar belakang penelitian/ mengapa penelitian ini dilakukan;
Peneliti melakukan penelitian di Panti Sosial Tresna Werdha Jara Mara Pati Kabupaten
Buleleng, dikarenakan peneliti menemukan masalah kualitas tidur yang dihadapi oleh
lansia sehingga menimbulkan masalah fisik atau kesehatannya, oleh sebab itu peneliti
ingin menyelesaikan permasalahan tersebut dengan menggunakan metode penyebaran
kuesioner untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi kualitas tidur pada lansia.
• tujuan penelitian;
Tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui fakto-faktor yang mempengaruhi kualitas tidur
pada lansia di Panti Sosial Tresna Werdha Jara Mara Pati Kabupaten Buleleng
• siapa yang dapat menjadi peserta penelitian;
Yang menjadi peserta dalam penelitian ini yaitu lansia yang mengalami penurunan
kualitas tidur/gangguan susah tidur, lansia yang berumur 55 tahun keatas, lansia yang
tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Jara Mara Pati Kabupaten Buleleng.
• jumlah peserta penelitian yang akan diikutsertakan dan jumlah total peserta penelitian –
bila multi center;
Jumlah peserta dalam penelitian ini berjumlah 22 responden yang mengeluhkan
penurunan kualitas tidur/gangguan susah tidur.
 • prosedur penelitian yang akan dijalankan oleh peserta penelitian disertai penjelasan
apakah prosedur yang akan dijalankan merupakan prosedur standar/ prosedur
tambahan/ terapi baru/ uji klinik);
Pengumpulan data primer dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan kuesioner
(angket). Data primer yang didapat langsung dari lansia di Panti Sosial Tresna Werdha
Jara Mara Pati Kabupaten Buleleng.
• durasi (berapa lama waktu yang diperlukan) dan frekuensi keterlibatan peserta penelitian
pada penelitian yang akan dilakukan.
Dilakukan satu hari dengan rentang waktu 10-15 menit dalam rentang waktu 7 hari.

Isi ‘Penjelasan tentang penelitian’ ini harus sesuai dengan Protokol Penelitian yang telah
disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan STIKES Bina Usada, yang disampaikan dengan
Bahasa sederhana dan mudah dipahami.

Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian

Responden akan mendapat pelayanan yang adekuat mengenai pemenuhan kebutuhan tidur
dan istirahat.

Ketidaknyamanan dan risiko/ kerugian yang mungkin akan dialami oleh peserta
penelitian
Latihan terapi relaksasi otot progresif ini tidak memberikan dampak negative terhadap subjek
penelitian.
Tetapi ada resiko/ kerugian lain yang dapat ditimbulkan dari sebuah penelitian yang perlu
dipertimbangkan oleh peneliti. Tabel berikut adalah contoh resiko/ kerugian:
• Resiko kerugian fisik: Tidak ada.
• Resiko kerugian tidak ada.
psikologi:

• Resiko kerugian tidak ada.

social:

• Resiko kerugian tidak ada.

ekonomi:
• Resiko kerugian Tidak ada
terhadap aspek legal:

Kerugian/ ketidaknyamanan/ resiko penelitian disampaikan dalam bentuk narasi, sesuai

konteks penelitian yang akan dilakukan (tidak dalam bentuk tabel).

Penelitian ini sudah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan STIKES Bina Usada yang
telah melakukan telaah proposal.

Alternatif tindakan/ pengobatan

Pada penelitian ini hanya melakukan edukasi.
Kerahasiaan Data Peserta Penelitian
Peneliti akan menggunakan confidentiality dimana prinsip ini dilakukan dengan tidak
mengemukakan identitas dan seluruh data atau informasi yang berkaitan dengan responden
kepada siapapun, dimana nama inisial pada responden yang akan diambil datanya, semisal Tn.
A dan Ny. I.

Kepesertaan pada penelitian ini adalah sukarela.

Kepesertaan Bapak/ Ibu/ Adik pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/ Ibu dapat menolak
untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan
dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu diminta untuk menandatangani
formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/
*Wali’ setelah Bapak/ Ibu benar benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi
Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi
keputusan Bapak/ Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan
menyampaikan hal ini kepada Bapak/ Ibu.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi [Komang Wahyu
Krisna Deviani], [085792614364], [devianiwahyu4@gmail.com].

Tanda tangan Bapak/ Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/ Ibu telah membaca, telah
memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian
ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Singaraja, 04 Mei 2023

Peserta Peneliti

Raden Ratih Rinjani Komang Wahyu Krisna Deviani