PROTOKOL UJI ETIK PENELITIAN

KESEHATAN
PENGARUH PEMBERIAN PROMKES BERBASIS METODE BSSG (Ular
Tangga) TERHADAP PENGETAHUAN PERNIKAHAN DINI PADA
REMAJA KELAS XI DI SMK NEGERI PALANG

OLEH:
RIYADHUM MUFIDATUL HUSNA
NIM. 20.13.2.149.083

LEMBAGA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN
NAHDLATUL ULAMA TUBAN
2023
 PROTOKOL PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN
(Di isi oleh : Riyadhum Mufidatul Husna)

A. Informasi Umum

1 Ketua : Riyadhum Mufidatul Husna

Pelaksana/penel
iti utama (nama
dan gelar)
No. HP. : 085708360465
2 Institusi Nama : IIKNU Tuban
Penyelenggara Alamat : Jl, Bogorejo, Kuthi, Sumurgung, Kec. Tuban,
Penelitian Kab. Tuban, Jawa Timur 62319

Telp. : (0356) 325789

Fax : (0356) 712572
Email : info@iiknutuban.ac.id
3 Judul Proposal Pengaruh Pemberian Promkes Berbasis Metode BSSG (Ular
Tangga) Terhadap Pengetahuan Pernikahan Dini Pada Remaja
Kelas XI Di SMK Negeri Palang
4 Penelitian  bukan kerjasama
 kerjasama nasional
 Kerjasama internasional, jumlah Negara terlibat……
 melibatkan peneliti asing

5 Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan fungsi Telpx

6 Tempat Penelitian SMK Negeri Palang

7 Waktu penelitian November 2023

8 Waktu pengumpulan 2 Minggu

data
9 Apakah protokol ini  Ya :  diterima  ditolak
pernah diajukan ke  tidak
komisi etik lain ?

B. Proses Mendapatkan Persetujuan Subyek

1. Persetujuan setelah penjelasan Informed Consent

 a Kepada siapa Informed Consent diberikan ? Responden
b Siapa yang memberikan penjelasan ? Peneliti
c Kapan Informed Consent dijelaskan ? Informed Consent
diberikan pada saat
penelitian sebelun
pemberian kuisioner
d Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk Diberikan waktu kurang
membuat keputusan ? lebih 15 menit
e Tempat memberikan penjelasan ? SMK Negeri Palang
f Siapa yang menandatangani Informed Consent Responden
?
g Siapa yang menyaksikan penandatanganan Responden dan peneliti
Informed Consent ?

2. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek

a Risiko Penelitian
1. Mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan Ya  tidak
rutin
2. Menimbulkan efek samping terhadap subyek Ya  tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat Ya  tidak
Setempat
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari Ya  tidak
subyek
b Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru Ya  tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan Ya  tidak
3. Kompensasi  uang tunai  barang  Ya  tidak
Asuransi
c Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara peneliti dan subyek  ada  tidak
2. Bila ada sebutkan jenis hubungannya  dokter-pasien
 guru-murid
 majikan-pegawai
 lain-lain
d Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, Responden yang
jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya bersedia dan memenuhi
kriteria inklusi dan
kriteria eksklusi

Bila menggunakan orang sakit, jelaskan cara

mendiagnosis dan nama dokter yang bertanggung
jawab

C. Isi Persetujuan setelah penjelasan (Informed consent)

1. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan subyek

menerangkan tentang :
 a Keterangan ringkas penelitian  Ya  tidak
b Perlakuan yang diterapkan pada subyek  Ya  tidak
c Manfaat untuk subyek  Ya  tidak
d Bahaya potensial  Ya  tidak
e Hak untuk undur diri  Ya  tidak
f Adanya insentif untuk subyek (bila ada )  Ya  tidak
g Jenis insentif yang diberikan (bila ada)  Ya  tidak

2. Pengambilan spesimen

a Apakah ada spesimen yang diambil dari  Ada  tidak

Subyek
b Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil
c Apakah ada keterangan jumlah spesimen yang  Ada  tidak
Diambil
d Apakah ada keterangan tentang frekuensi  Ada  tidak
pengambilan
e Apakah ada keterangan tentang cara  Ada  tidak
Pengambilan
f Apakah ada keterangan tentang cara  Ada  tidak
Penanganan
g Apakah ada keterangan tentang risiko potensial  Ada  tidak
pengambilan
h Apakah ada tindakan invasive pada subyek  Ada  tidak
i Kalau ada apakah tindakan invasive  Ada  tidak

3. Kerahasiaan subyek

a Apakah ada keterangan kerahasiaan tentang  Ada  tidak

subyek
b Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan  Ada  tidak
Spesimen
c Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan  Ada  tidak
Data

4. Aapaka ada Kontak person responden  ada  tidak

D. Pernyataan

1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat dalam atau dihukum karena

tindak criminal atau tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi
swasta atau oleh suatu badan yang berwenang ?
Jawaban: Tidak pernah

2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Ketua Pelaksana ?

 Jawaban: Kurang lebih 2 tahun setelah penelitian selesai

3. Apakah tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga

kerahasiaan data kesehatan ?

 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman

 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam
penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses
pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian,
petugas harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk
melindungi keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan subyek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani
persetujuan untuk menjaga kerahasiaan dokumen
 Apabila mungkin, identifikasi subyek penelitian dihapus (anonym) dari
informasi yang berhubungan dengan penelitian

E. Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riyadhum Mufidatul Husna

Jabatan : Mahasiswa IIKNU TUBAN
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Promkes Berbasis Metode
BSSG (Ular Tangga) Terhadap Pengetahuan Pernikahan Dini Pada Remaja
Kelas XI Di SMK Negeri Palang

Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi protokol ini dan
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut diatas.

Tuban, 26 Oktober 2023

Tanda tangan
Peneliti
Utama

Riyadhum Mufidatul Husna

20.13.2.149.083
F. Lampiran
Lampiran 1. Permohonan Menjadi Responden
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Riyadhum Mufidatul Husna
NIM : 20.13.2.149.083
Alamat : Dsn. Sembung, Ds. Ketambul, Kec. Palang, Kab. Tuban
No Telepon : 085708360465
Email : husnariya14@gmail.com

Adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Keperawatan dan

Kebidanan IIKNU Tuban, akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh
Pemberian Promkes Berbasis Metode BSSG (Ular Tangga) Terhadap
Pengetahuan Pernikahan Dini Pada Remaja Kelas XI Di SMK Negeri
Palang”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Pengaruh Pemberian Promkes
Berbasis Metode BSSG (Ular Tangga) Terhadap Pengetahuan Pernikahan Dini
Pada Remaja Kelas XI Di SMK Negeri Palang, sehingga hasil penelitian ini
diharapkan akan bermanfaat dalam mengembangkan kajian ilmu keperawatan.
Untuk itu saya mengharapkan saudara berkenan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dengan bersedia mengisi kuisioner yang telah dipersiapkan, dengan
sejujur-jujurnya. Kerahasiaan informasi ini akan djamin. Untuk itu, dalam
pengisian kuisioner ini tidak perlu mencantumkan nama dan alamat.
Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mohon kesedian saudara menandatangani persetujuan yang telah saya sediakan.
Partisipasi saudara menjadi responden dalam penelitian ini sangat saya hargai dan
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Tuban, November 2023

Peneliti

Riyadhum Mufidatul Husna

Lampiran 2. Persetujuan Menjadi Responden

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian ini, maka saya

menyatakan bersedia menjadi responden dari penelitian saudara Riyadhum

Mufidatul Husna yang berjudul

“Pengaruh Pemberian Promkes Berbasis Metode BSSG (Ular Tangga) Terhadap

Pengetahuan Pernikahan Dini Pada Remaja Kelas XI Di SMK Negeri Palang”

Persetujuan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikian

pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, .................. 2023

Responden

( ....................................... )
Lampiran 3. Kuisioner Pengetahuan Pernikahan Dini

KUISIONER PENGETAHUAN PERNIKAHAN DINI

Nama :
Usia :
Anak ke :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Pernikahan dini merupakan sebuah
perkawinan dibawah umur 20 tahun yang
1.
terget persiapannya belum dikatakan
maksimal baik fisik, mental dan materil
Undang-undang perlindungan anak telah
2. memberikan batas usia 18 tahun ke bawah
masih termasuk kategori anak-anak
Penentuan batas waktu umur untuk
3. pernikahan dikarenakan kesehatan mental dari
kedua pasangan
Pernikahan dini dapat memberikan dampak
4. yang tidak baik bagi ibu maupun anak yang
akan dilahirkan
Dipandang dari segi kejiwaan, pernikahan
dini dapat mengurangi keharmonisan
5. keluarga, ini disebabkan oleh emosi yang
masih labil, gejolak darah muda dan cara fikir
yang belum matang
Sedikitnya mendapat informasi mengenai
kesehatan reproduksi dan dampak pernikahan
6. usia muda mendorong terjadinya perniakahan
dini, karena remaja tidak memiliki
pengetahuan dari sumber yang benar
Dampak dari pergaulan bebas berpengaruh
7.
tinggi untuk melakukan pernikahan dini
Rendahnya tingkat pendidikan dan
pengetahuan orang tua serta anak
8. menyebabkan adanya kecenderungan
mengawinkan anaknya yang masih dibawah
umur
Semakin gencarnya pengaruh tentang seks di
media massa (seperti TV, maupun sosial
9. media) menyebabkan kian terbuka terhadap
seks sehingga menarik perhatian remaja untuk
lebih memilih cepat menikah di usia muda
Latar belakang adat istiadat merupakan salah
10. satu pendorong untuk melakukan pernikahan
dini
11. Orang tua saya tidak mengerti dampak
 pernikahan dini, sehingga mereka akan
menikahkan anak-anaknya walaupun masih
sangat muda
Walaupun saya tidak banyak mengetahui
tentang kesehatan reproduksi dan dampaknya
12.
pada pernikahan dini, saya tetap setuju
dengan pernikahan dini
Saya setuju bila orang tua saya melakukan
13. perjodohan karena itu akan lebih baik
menurut saya
Saya akan menikah muda bukan untuk
14. mencegah saya berperilaku seks sebelum
menikah
Saya akan menikah muda karena takut
15.
kehilangan pacar saya saat ini
(Sumber : Purwiyanti, 2021)
 Lampiran 4. SOP Ular Tangga Modifikasi
SOP ULAR TANGGA MODIFIKASI

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

ULAR TANGGA
Pengertian Permainan anak-anak berbentuk papan yang dimainkan oleh dua orang
atau lebih. Papan permainan dibentuk kotak-kotak dan terdapat tantangan
dan hambatan seperti tangga dan ular yang menghubungkan antar kotak
satu dengan kotak lainnya.
Manfaat Tercapainya perubahan pengetahuan pada siswa tentang pernikahan dini
Petugas Peneliti
Persiapan Alat 1. Banner
2. Dadu
3. Pion (Responden)
Prosedur 1. Pra Test
1.) Seluruh responden dikumpulkan ditempat yang telah ditentukan
2.) Masing-masing responden diberikan lembar kuisioner untuk
mempermudah penilaian pengetahuan tentang pernikahan dini.
3.) Setelah dinilai, kemudian responden dibagi menjadi beberapa
kelompok dan setiap kelompok terdiri dari 5 orang dengan hasil
nilai yang sama.
2. Tahap Permainan
1.) Permainan dimulai dari start atau angka satu.
2.) Setiap kelompok bergantian maju kedepan sesuai dengan urutan.
3.) Dadu dilempar dan kemudian berjalan sesuai angka dadu yang
keluar.
4.) Setiap pemain yang melempar dadu dan mendapat angka 6
mempunyai kesempatan untuk melempar dadu kembali (maksimal
3 kali lemparan).
5.) Jika saat berjalan pemain berhenti pada tangga maka pemain
berjalan naik sesuai arah tangga.
6.) Jika pemain berhenti pada gambar ekor ular maka pemain harus
turun mengikuti arah gambar ular berhenti.
7.) Jika sudah mendekati finish dan dadu yang dilempar mengeluarkan
angka yang melampaui batas finish maka pemain harus berjalan
mundur kembali sesuai dengan sisa angka yang didapat.
(berlanjut terus secara bergiliran dengan kelompok lain hingga
mencapai finish).
3. Post Test
Setelah responden selesai melaksanakan permainan, responden diberikan
lembar kuisioner ulang untuk mengukur perbedaan pengetahuan setelah
permainan.