FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANTE NATAL CARE

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …………….
Umur : ................................ th Umur : .................... th
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……..............
Agama : ................................. Agama : ......................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ......................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ......................
Alamat : .................................. Alamat : ......................
Status : ...................................

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan
Utama : .....................................................................................................................
...................................................................................................................................
........
2. Penyakit yang pernah diderita :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………….
4. Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:
5. Lain – lain :

C. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Haid
HPHT :
………………………………………………………………………………
……
Haid bulan sebelumnya : ………………………
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur

Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari

Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………..

Dismenorrhoe : ……………………………………………..

2) Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : ……………………………………………………………

Keluhan-keluhan pada Trimester I : ………………………………………….

Trimester II : …………………………………...…….
Trimester III :……………………………………….....
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :

  10 x  10 x – 20 x   20 x

Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi

  15’   15’  ………………

Keluhan-keluhan ……………………………………………………

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

 G ….. P ……….. A …………

Hami Tgl Jenis Jenis Umur Penyulit Penolon BB Keadaa

l ke lahi kelami partu kehamila atau g L n bayi
r n s n komplikas
bayi i

D. GENOGRAM (3 generasi sebelumnya dihitung dari orang tua pasien

merupakan generasi ke 3)

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..........................................
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ....................................................
4) Masalah yang terjadi : ........................................................................................
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak Keterangan .............................
Merokok ya tidak Keterangan .............................
Obat ya tidak Keterangan .............................
Olahraga ya tidak Keterangan .............................
G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : …… Kg
 Suhu : …………. oC BB saat ini : ……………. Kg
3. Mata :
 Kelopak mata : .....................................
 Gerakan mata : .....................................
 Konjungtiva : .....................................
 Sklera : .....................................
 Pupil : .....................................
 Akomodasi : ......................................
Lainnya sebutkan : ………………………..
4. Hidung :
 Reaksi alergi : .......................................
 Sinus : ......................................
 Lainnya sebutkan : ......................................
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : ......................................
 Kesulitan menelan : ......................................
 Lainnya sebutkan : ......................................
6. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : .....................................................
 Papila mammae : ......................................................
 Colostrum : ......................................................
7. Pernafasan
 Jalan nafas : ..........................................................
 Suara nafas : ...........................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : .........................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................
8. Sirkulasi jantung
  Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ..........................................
 Kelainan bunyi jantung : ..........................................
 Sakit dada : ..........................................
 Timbul : ..........................................
 Lainnya sebutkan : ..........................................
9. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya  Tidak

Pengkajian Nyeri:
P (Paliatif/Provokatif) : ………………………….
Q (quality & quantity) : ………………………….
R (region) : ………………………….
S (severity) : ………………………….
T (timing) : ………………………….
10. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
 Varices tungkai :  Ada  Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
11. Abdomen
 Bekas luka :  Ada  Tidak
 Pembesaran perut : ………………………….
 Bentuk perut : ………………………….
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Oedema :  Ada  Tidak
 Acites :  Ada  Tidak
12.Pemeriksaan Obstetrik
Palpasi uterus
 Leopold I : ………………………….
  TFU : ………………………….
 Leopold II : ………………………….
 Leopold III : ………………………….
 Leopold IV : ………………………….
 Kontraksi : ………………………….
 Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : ………………………….
Palpasi supra pubik kandung kemih : ………………………….
Auskultasi :
 DJJ : …………………………. Tempat : ……………………
 Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
13. Genitalia
a) Vulva & vagina
Varices : Ada  Tidak
Luka : Ada  Tidak
Kemerahan : Ada  Tidak
Nyeri : Ada  Tidak
b) Perineum
Bekas luka/episiotomy : Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada: …………………
14. Pelvimetri Klinis : …………………………………….
 Promontorium : …………………………………….
 Conjugata Vera : …………………………………….
 Linea innominate : …………………………………….
 Dinding samping : …………………………………….
 Sacrum : …………………………………….
 Spina ischiadica : …………………………………….
 Os coccyges : …………………………………….
 Arens pubis : …………………………………….
 Kesan Panggul : …………………………………….

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

I. TERAPI

Tuban,.................................
Perawat,
 (.............................................)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/
Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx Tujuan
 EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD