RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  

Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

INFORMED CONSENT PANDUAN PERLINDUNGAN TERHADAP PASIEN YANG

DIGUNAKAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

A. Informed Consent
Untuk mendapatkan persetujuan dari subyek penelitian yang sangat penting untuk
pelaksanaan etika penelitian (Brent, 1990;Cassiddy & Oddi, 1986; Davis & Aroskar,
1983; Nusbaum & Chenitz, 1990). Informasi adalah transmisi ide-ide penting dan konten
dari penyidik dengan calon subjek. Persetujuan adalah calon subyek perjanjian untuk
berpartisipasi dalam sebuah studi sebagai subyek. Setiap subjek, mengetahui bahwa dia
telah mampu dan memiliki kesempatan untuk memilih apakah iya atau tidak untuk
berpartisipasi dalam penelitian. Fenomena persetujuan biasanya didefinisikan dalam
prinsip pertama kode Nuremberg.
Definisi persetujuan memberikan dasar untuk diskusi mengenai izin dalam semua
kode dan peraturan serta memiliki penerimaan umum dalam komunitas riset. Seperti
yang ditunjukkan dalam definisi, persetujuan terdapat empat elemen:
1. Pengungkapan informasi penting
2. Pemahaman
3. Kompetensi
4. Kesukarelaan

Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dengan responden

penelitian dengan memberikan lembar persetujuan. Informed consent diberikan sebelum
penelitian dilakukan dengan memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden.
Tujuan informed consent adalah agar subjek mengerti maksud dan tujuan penelitian,
mengetahui dampaknya. Jika subjek bersedia, maka mereka harus menandatangani
lembar persetujuan. Beberapa informasi yang harus ada dalam informed consent tersebut
antara lain : partisipasi pasien, tujuan dilakukannya tindakan, jenis data yang dibutuhkan,
komitmen, prosedur pelaksanaan, potensial masalah yang akan terjadi, manfaat,
kerahasiaan, informasi yang mudah dihubungi, dan lain-lain. Aspek utama informed
consent yaitu informasi, komprehensif, dan volunterness. Dalam informed consent harus
ada penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan. Baik mengenai tujuan penelitian,
tatacara penelitian, manfaat yang akan diperoleh, risiko yang mungkin terjadi, dan adanya
pilihan bahwa subjek penelitian dapat menarik diri kapan saja.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

Pernyataan yang dibuat dalam informed consent harus jelas dan mudah dipahami
sehingga subjek akan tahu bagaimana penelitian dijalankan. Selain itu, subjek penelitian
harus secara sukarela mengisi informed consent tersebut.

Adapun aspek kemanfaatan informed consent antara lain adalah :

1. Penghormatan pada seseorang

Subjek yang diteliti berhak menentukan apakah ia akan terus mengikuti penelitian
atau berhenti.
2. Melindingi subjek penelitian.
Dengan adanya informed consent maka subjek penelitian akan terlindungi dari
penipuan maupun ketidakterusterangan dalam penelitian tersebut. Selain itu, subjek
penelitian akan terlindungi dari segala bentuk tekanan.
3. Melindungi peneliti
Karena subjek penelitian telah menyepakati apa yang tertuang dalam informed
consent maka hal ini akan melindungi peneliti dari gugatan yang mungkin muncul
dari subjek penelitian
4. Kerahasiaan.
Informasi, data, sampel (material) merupakan rahasia. Penggunaannya harus sesuai
dengan yang telah dinyatakan sebelumnya. Selain itu, kerahasiaan juga menyankut
identitas subjek penelitian.

B. Informasi Penting untuk Persetujuan

Informed consent memerlukan seorang peneliti untuk mengungkapkan informasi

tertentu untuk subjek. Informasi berikut dikenal untuk persetujuan dalam penelitian.

1. Pengenalan kegiatan penelitian.

Informasi awal yang disajikan kepada prospektif subyek dengan jelas
menunjukkan bahwa studi ini dilakukan dan bahwa individu diminta untuk
berpartisipasi sebagai subjek. Dalam penelitian klinis keperawatan, pasien, berperan
sebagai subyek.
2. Pernyataan tujuan penelitian.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

Peneliti menyatakan tujuan langsung penelitian dan tujuan jangka panjang

yang berhubungan dengan studi. Tujuan dari beberapa studi kualitatif sangat luas. Jika
pada setiap titik subyek tidak setuju dengan tujuan peneliti atau maksud dari studi,
mereka dapat menolak untuk berpartisipasi.
3. Pilihan subjek penelitian.
Peneliti harus menjelaskan kepada orang-orang “kenapa” mereka dipilih
sebagai subyek, calon subyek mungkin telah dipilih karena mereka dari kelompok
usia tertentu, memiliki sebuah organisasi tertentu dalam lembaga pendidikan tertentu.
Saat ini, peneliti dapat menentukan apakah calon subjek memiliki perlengkapan yang
mereka cari
4. Penjelasan tentang prosedur.
Calon subyek menerima “Keterangan lengkap prosedur yang harus diikuti”
dan identifikasi prosedur yang eksperimental dalam studi. Dengan demikian, para
penyelidik menjelaskan variabel penelitian dan prosedur atau mekanisme yang akan
digunakan untuk mengamati, memeriksa, memanipulasi, dan mengukur variabel ini.
Selain itu, calon subyek diberitahu tentang kapan prosedur studi akan dilaksanakan,
berapa kali, dan dalam pengaturan seperti apa.
5. Keterangan risiko dan ketidaknyamanan.
Calon subyek diberitahu “risiko atau ketidaknyamanan yang masuk akal”
(fisik, emosional, sosial, ekonomis) yang mungkin hasil dari studi. Penyidik kemudian
menunjukkan bagaimana risiko studi yang akan diminimalkan. Jika penelitian
melibatkan lebih dari satu resiko, penjelasan mengenai apakah kompensasi yang
diberikan dan apakah perawatan medis tersedia jika terjadi cedera kepada calon
subyek. Jika perawatan medis tersedia, jenis dan tingkat dari perlakuan harus
dijelaskan kepada subyek. Kapan calon subjek diinformasikan untuk mengetahui
apakah “perawatan khusus atau prosedur yang mungkin melibatkan risiko untuk
subjek (jika subjek sedang hamil atau mungkin menjadi hamil) ” (DHHS, 1983,
Bagian 46.110),
Pengungkapan alternatif penyidik perlu mengungkapkan “prosedur yang tepat,
mengubah prosedur alternative atau tujuan pengobatan, jika ada, yang mungkin
menguntungkan untuk subjek” (DHHS 1983, Bagian 46.116a). Sebagai contoh : Para
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

peneliti dari studi sifilis Tuskegee seharusnya memberitahu subyek dengan sifilis
bahwa penisilin adalah pengobatan yang efektif untuk penyakit.
Jaminan anonimitas dan kerahasiaan calon subyek perlu tahu sejauh mana
mereka mengetahui tanggapan dan catatan yang akan dirahasiakan dan apakah salah
satu data yang dikumpulkan oleh peneliti akan menjadi bagian dari catatan medis
mereka. Pelajaran yang diberikan bahwa identitas mereka akan tetap anonim di
laporan dan publikasi penelitian.
Calon subyek disediakan “penjelasan tentang siapa yang harus dihubungi
untuk memperoleh jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang bersangkutan tentang
penelitian dan siapa yang harus dihubungi jika terjadi masalah yang berhubungan
dengan penelitian”(DHHS, 1983, seksi 46.116a) dan mekanisme untuk menghubungi
orang tersebut. Jika penelitian melibatkan lebih besar daripada risiko minimal;
peneliti biasanya mendorong calon subyek untuk berkonsultasi dengan orang lain
tentang partisipasi mereka. Penasihat terpercaya, seperti seorang teman, anggota
keluarga atau perawat yang lain, bisa berfungsi sebagai konsultan (Levine, 1986).
6. Sanggahan tanpa paksaan.
Sanggahan tanpa paksaan adalah “pernyataan bahwa keikutsertaan bersifat
sukarela, penolakan untuk berpartisipasi akan melibatkan peneliti atau hilangnya
keuntungan dari subjek yang tidak berhak” (DHHS, 1983, 46.116a). Pernyataan ini
dapat memfasilitasi hubungan antara calon subyek dan para penyelidik, terutama jika
hubungan memiliki potensi untuk paksaan.
Subyek “dapat menghentikan partisipasi (mengundurkan diri dari studi) setiap
waktu tanpa hukuman atau hilangnya keuntungan” (DHHS, 1983, 46.116a). Peneliti
harus menghentikan subyek berpartisipasi dalam studi jika pemberian perawatan
khusus berbahaya bagi keselamatan subyek.
Menyetujui pengungkapan lengkap dalam beberapa penelitian, subjek tidak
benar-benar diberitahu tentang tujuan studi, karena pengetahuan itu akan mengubah
`subyek tindakan. Namun, calon subyek perlu tahu ketika informasi tertentu sengaja
ditahan. Peneliti memastikan bahwa ada risiko yang tidak diungkapkan pada subyek
yang lebih minimal, dan pertanyaan untuk subyek mengenai studi harus dijawab
dengan benar. Subyek yang terpapar oleh informasi harus perlu tahu kapan dan
bagaimana mereka akan ditanyai mengenai studi. “Peneliti debriefs” memberitahu
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

mereka tentang tujuan sebenarnya dari studi dan hasil yang diperoleh. Jika subyek
yang mengalami efek samping yang berkaitan dengan studi, peneliti harus membuat
setiap usaha untuk menyelesaikan masalah mereka (Jacobson, 1973).

C. Pemahaman Persetujuan Informasi

Informed consent berarti tidak hanya menanamkan informasi oleh peneliti tetapi
juga pemahaman bahwa informasi oleh subyek. Penelitian telah dilakukan untuk
menentukan tingkat pemahaman subyek setelah menerima informasi yang penting untuk
persetujuan, dan pemahaman mereka cukup rendah (Levine, 1986). Peneliti harus
meluangkan waktu untuk mengajarkan calon subyek tentang studi tersebut. Jumlah
informasi yang harus diajarkan tergantung pada subyek pengetahuan tentang penelitian
dan topik penelitian tertentu. Manfaat dan resiko dari studi perlu dibahas secara rinci,
menggunakan contoh-contoh yang relevan dengan calon subyek. Prosedur untuk
digunakan dalam penelitian dan hak-hak subyek terbaik yang diuraikan dan dijelaskan
dalam istilah subyek dapat mengerti.

D. Kompetensi untuk Memberikan Persetujuan

Individu-individu otonom, yang mampu memahami dan memanfaat risiko yang

diusulkan , kompeten untuk memberikan persetujuan. Kompetensi subjek ditentukan oleh
peneliti (Douglas & Larson, 1986). Orang yang dikurangi otonominya karena tidak
mampu dalam aspek hukum, mental, dan menderita penyakit terminal tidak
diperbolehkan memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut
(Cassidy & Oddi, 1986). Pada tingkat subyek ini dengan potensi yang dapat dipahami
sehingga mereka dapat berpartisipasi dalam penelitian. Selain itu, para peneliti
menyajikan informasi yang penting untuk persetujuan kepada Orang tua atau wali, calon
subjek (DHHS, 1983; Levine, 1986)

E. Persetujuan Sukarela

Persetujuan sukarela berarti calon subjek telah memutuskan untuk mengambil

bagian dalam studi berdasarkan keinginan sendiri tanpa paksaan atau pengaruh yang
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

tidak semestinya (Douglas & Larson, 1986). Persetujuan sukarela didapat setelah calon
subjek telah diberi informasi penting tentang studi dan telah menunjukkan pemahaman
informasi ini. Beberapa peneliti dengan otoritas, keahlian, atau kekuasaan, mereka
memiliki potensi untuk subyek berpartisipasi dalam penelitian. Peneliti harus berhati-hati
bahwa mereka mengajak calon subjek, bukan memaksa calon subyek untuk
berpartisipasi.

F. Dokumentasi Persetujuan

Dokumentasi persetujuan tergantung pada tingkat resiko yang terlibat dalam

penelitian dan kebijaksanaan peneliti dan mereka meninjau penelitian tersebut.
Kebanyakan studi memerlukan bentuk persetujuan tertulis, namun dalam beberapa studi,
formulir izin dibebaskan.

1. Menulis dokumen persetujuan

“Formulir singkat” persetujuan dokumen termasuk pernyataan berikut: “unsur-
unsur persetujuan yang diperlukan oleh hukum telah disampaikan secara lisan kepada
subjek atau subjek di perwakilan resmi secara hukum” (DHHS, 1983). Peneliti harus
mengembangkan ringkasanan secara tertulis tentang apa yang harus dikatakan untuk
subjek dalam presentasi lisan dan ringkasan harus disetujui oleh Dewan review
kelembagaan (IRB). Saksi diperlukan ketika menyampaikan presentasi lisan yang
dibuat untuk subjek atau wakil nya. Subjek atau perwakilan harus menandatangani
dokumen persetujuan formulir singkat. “Saksi akan menandatangani formulir singkat
dan salinan ringkasan dan orang benar-benar memperoleh persetujuan akan
menandatangani salinan ringkasan” (DHHS, 1983). Salinan bentuk ringkasan
diberikan kepada subjek dan saksi; dokumen-dokumen asli dipertahankan oleh
peneliti. Dokumen ini harus dipelihara oleh para peneliti selama 3 tahun. Formulir
singkat ditulis di dokumen persetujuan dapat digunakan dalam studi yang menyajikan
beberapa resiko.
2. Formal tertulis dokumen persetujuan
Dokumen persetujuan tertulis termasuk unsur-unsur persetujuan yang
diperlukan oleh peraturan DHHS. Selain itu, formulir izin mungkin termasuk
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

informasi yang diperlukan oleh lembaga pendidikan, dimana studi ini dilakukan atau
oleh lembaga pendanaan penelitian. Formulir izin dapat dibaca oleh subjek, dan
peneliti juga dapat menjelaskan studi tersebut kepada subjek. Bentuk ditandatangani
oleh subjek dan disaksikan oleh penyidik atau asisten riset pengumpulan data. Jenis
persetujuan dapat digunakan semua jenis studi dari minimal untuk risiko tinggi.
Semua orang yang menandatangani formulir izin harus menerima salinannya, yang
mencakup subjek, peneliti dan saksi-saksi lain. Formulir izin asli disimpan oleh
peneliti 3 tahun.
Studi yang melibatkan subyek dengan otonomi dimished membutuhkan
formulir izin tertulis. Jika subyek ini calon memiliki beberapa pemahaman studi dan
setuju untuk berpartisipasi sebagai subyek, mereka perlu menandatangani formulir
izin. Namun, perlu ditandatangani oleh subyek dari perwakilan hukum resmi. Wakil
menunjukkan hubungannya untuk subjek di bawah tanda tangan perwakilan.
Bentuk persetujuan tertulis yang sering digunakan dalam studi risiko tinggi
termasuktanda tangan dua saksi: peneliti (1) dan (2) tambahan orang. Tambahan
orang yang menandatangani sebagai saksi perlu mengamati proses persetujuan dan
tidak harus terhubung dengan studi (Hersey & Miller, 1976). Saksi-saksi yang terbaik
adalah pendukung subjek penelitian atau pasien advokat yang bekerja di institusi.
Kadang-kadang perawat diminta untuk menandatangani formulir izin sebagai saksi
untuk penelitian biomedis. Mereka perlu tahu tujuan studi, prosedur dan pemahaman
subyek penelitian sebelum menandatangani formulir (Carico & Harrison, 1990;
Chamorro & Appelbaum, 1988).
3. Pita rekaman atau rekam proses persetujuan
Peneliti mungkin memilih untuk tape catatan atau merekam proses
persetujuan. Metode ini mendokumentasikan apa yang dikatakan calon subjek dan
merekam subjek pertanyaan dan jawaban para penyelidik. Namun, pita rekaman dan
Rekam memakan waktu dan mahal dan tidak sesuai untuk studi risiko minimal atau
moderat. Jika sebuah studi dianggap berisiko tinggi, dokumentasi lengkap dari proses
persetujuan dengan pita mungkin baik untuk melindungi subyek dan peneliti. Peneliti
dan subyek yang akan menyimpan salinan dari pita rekaman atau rekaman video.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bernama Stecipan adalah mahasiswa D-III Keperawatan Poltekkes Padang.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar
mengajar pada program D-III Keperawatan Poltekes Padang.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengalaman Ibu Operasi Tanpa Didampingi
Suami. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur
dan apa adanya. Jika ibu bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan ibu.

Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan
hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipan
tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami
ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.

Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima
kasih.

Padang, 01 Juli 2020

Peneliti Partisipan

( Sendy ) ( Stecipan )
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Gambaran Tingkat Kepatuhan Pasien DM Dalam Pelaksanaan

Operasi

Phaco di Rumah Sakit Mata Padang Eye Center tahun 2019

Peneliti : Sendy

NIM : P07120011036

Pembimbing : 1. Ns. I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Pd, S.Kep.

2. Ns. I Gusti Ketut Gede Ngurah, S.Kep.

Saya telah diminta dalam memberikan persetujuan untuk berperan serta dalam penelitian yang
berjudul Gambaran Tingkat Kepatuhan Pasien DM Dalam Pelaksanaan Operasi Phaco di
Rumah Sakit Mata Padang Eye Center tahun 2019 yang dilakukan oleh Sendy. Oleh peneliti,
saya diminta menjawab kuesioner, dan saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai
penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini akan dijamin selegal mungkin semua berkas
yang dicantumkan identitas subjek penelitian akan digunakan dalam data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia
dan berperan serta dalam penelitian ini.

Padang,................................2020

Responden
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

(”ETHICAL CLEARANCE”)

No: /KEPK/ /2020

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG

EYE CENTER, SETELAH MEMPELAJARI DENGAN SEKSAMA RANCANGAN
PENELITIAN YANG DIUSULKAN, DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA
PENELITIAN DENGAN

JUDUL :

PENELITI UTAMA:

UNIT / LEMBAGA / TEMPAT PENELITIAN:

DINYATAKAN LAIK ETIK

Padang , 2020

KETUA

(..........................................)
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti Utama (Title Unit Pelayanan):

Multisenter: Ya Tidak

2. Judul Penelitian:

3. Subjek:

Pasien Non-pasien Hewan

Jumlah Subjek:

Keterangan:

Subjek non-penderita adalah subjek yang tidak mendapat manfaat langsung (baik dari
segi terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.

4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subjek.

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian / manfaat /

relevansi dari hasil penelitian dan alas an/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter).

6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi):

7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada
manusia.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

8. Prosedur Eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi, dan tindakan lain)

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
untuk memcegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):

10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan:
Pengalaman dokter peneliti dalam pengambilan sampel biologis dalam penelitian ini

11. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu:

12. Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat?

13. Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama
dengan subjek yang diteliti.

Dokter-pasien Guru-murid Majikan-anak buah Lainnya

14. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan cara
pemeriksaan kesehatannya.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila
ada.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

16. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu
dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan subjek). Bila pemberitahuan
dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau
tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.

17. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi bila
ada gejala efek samping? Berapa banyak?

18. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan.

Ya Tidak

Mengetahui Padang,

Pembimbing Penelitian Peneliti Utama

..................................... .........................(Nama lengkap dengan gelar)

Telah Diperiksa dan Disetujui pada Tanggal: ...............................................

Ketua

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

(......................................................)

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Kami adalah ……………..Jurusan ……………… dengan ini meminta anda untuk

berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul ……………
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

2. Tujuan dari penelitian ini …………………………………

dapat memberi manfaat ……………………….. Penelitian ini akan berlangsung
selama ....................... dan sampel berupa ...................... yang akan diambil dengan cara
........................

3. Prosedur pengambilan sample …………………………. cara ini mungkin

menyebabkan ………………. tetapi anda tidak perlu kuatir karena ……….
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda adalah ..............
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara
lain ................................. atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali.
Untuk itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun
6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

PENELITI

PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK

BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan diatas
dan telah dijelaskan oleh peneliti
2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia / tidak bersedia *)
untuk ikut serta menjadi salah satu subjek penelitian yang berjudul
…………………………………………………………………………..

Padang, ……………..,2020

Peneliti Saksi, Yang membuat pernyataan

(…………………….) (…………………………) (……………………………………)

NIM
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)  
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2007.Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data.
Jakarta ; Salemba Medika

Http://pepyteknokra.wordpress.com/2010/01/10/etika-penelitian/ (diakses 17 September

2017)