ANAK LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SAKINA USMAN, S.Ked
Tempat dan Tanggal Lahir : Polewali, 29 Maret 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manunggal No.3, Kelurahan Pekkabata, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

(dr. SAKINA USMAN, S.Ked)

 ANAK LAMPIRAN VIII
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PNS

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
NIP : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………..
Instansi : ………………………………..

Dengan ini menyatakn bahwa Saudara/I :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan/Jurusan
Kebutuhan Jabatan
Alamat
: dr. SAKINA USMAN, S.Ked
: Polewali, 29 Maret 1991
: S1 Profesi Dokter
: Dokter Umum Ahli Pertama
: Jl. Manunggal No.3, Kelurahan Pekkabata, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat

Akan kami tempatkan pada unit kerja ……………………………………………………………………………………. sebagai

……………………………………………………. di lingkungan …………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, ……………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………………………}
 NIP. ……………………………………….

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH/ BERMOHON PINDAH WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SAKINA USMAN, S.Ked

Tempat/Tanggal Lahir : Polewali, 29 Maret 1991
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Alamat : Jl. Manunggal No.3, Kelurahan Pekkabata, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi kepada pada Kabupaten Tolitoli
dan tidak mengajukan pindah baik antar unit kerja dalam lingkungan Kabupaten Tolitoli maupun pindah instansi
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia memundurkan diri dari
dan atau diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
berkekuatan hukum untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

dr. SAKINA USMAN, S.Ked