BADAN PENGAWAS TENAGA

NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency

FORMULIR PENYEGARAN
PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 2014
Nama Lengkap (dengan gelar)

No. SIB Lama

Masa Berlaku SIB

Tempat/Tgl. Lahir

Instansi/Perusahaan

Alamat Instansi/Perusahaan

Nomor Telepon, Fax. dan HP.

Alamat Rumah dan Telp.

E-mail Pribadi

Pendidikan Terakhir

Bidang / Tingkat

: Industri Medik *) /

Tanggal Penyelenggaraan

Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala
ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara
Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.

...............................,.........................

Mengetahui
Pemohon
(.........................)
(.............................)
*)

Coret yang tidak perlu

- Mohon diisi dengan lengkap
- Dapat difotokopi
- Fax formulir ini ke 021-6385-6613