KOP SURAT

Kepada :
Yth.Kepala PTKMR-BATAN
Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 PasarJumat
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersamaan ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan
pendaftaran Evaluasi JUMLAH DALAM ANGKA (JUMLAH TERTULIS) buah
TLD sekaligus pembuatan kontrak evaluasi TLD untuk JUMLAH PERIODE
DALAM ANGKA (JUMLAH PERIODE TERTULIS ) kali periode pembacaan
yaitu Bulan-Tahun Mulai s/d April Bulan-Tahun Berakhir dengan
diatasnamakan personil kami sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian
dan kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Lokasi Pembuatan Surat, Tanggal Bulan Tahun

Hormat kami,
Direktur
Stempel Rumah Sakit/Klinik/RS
Nama Terang
Instansi Pemohon

FOOTER JIKA ADA

KOP SURAT
DAFTAR PEMAKAIAN TLD NAMA INSTANSI/RS/KLINIK

TAHAP I
N
O

BAGIAN ....

N
O

25

26

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

3
2

3
3

10

3
4

11

3
5

12

3
6

13

BAGIAN ....

FOOTER JIKA ADA

N
O

BAGIAN ....

KOP SURAT
7
14

3
8

15

ds
t

16
17
18
19
20
21
2
2
2
3
2
4
TOTAL KESELURUHAN :

.... Personil + .... Kontrol = ..... x 2 = ....... TLD

NB:
1. Silahkan dikoreksi barangkali penulisan kami ada yang salah,
2. Untuk Nama, yang tertera pada tabel di atas hanyalah contoh. Silahkan diganti dengan nama
yang sebenarnya dan mohon dicek ulang tulisannya apa sudah benar apa belum dan kolom yang
belum diisi mohon dilengkapi.

FOOTER JIKA ADA