FORM - 106

Gedung Laguna Square Lt. 2

Waterplace Tokan D No.16-17 Lt. 3-4
Jl. Puncak Indah Lontar Timur No. 3 – 5 Surabaya Jl. Laguna Kejawan Mutiara, Surabaya 60112
Tlp. (031) 7391060-63, Fax. (031) 7391050
BERITA ACARA
CHECK LIST BERSAMA

Pada hari ini...........tanggal......bulan ......... tahun........ kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl. Puncak Indah Lontar Timur No. 3-5 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ASK/PD, Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT/CV……………………………………………………………….

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa :
1.

2.

3.

4.

Demikian Berita Acara Check List Bersama ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai pengajuan Berita Acara Serah Terima Pertama (BAST-1)

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT / CV PT. ASK / PT. PD

(.................................) (.................................) (.................................)

Catatan :
Revisi – revisi dan kelengkapan yang akan dilaksanakan selama masa perawatan adalah :
1.
2.
3.