CHECK LIST

NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN (NIK)

3502211104880003

NAMA

RENDRA DHIDHIN, S.Pd

a. TEMPAT LAHIR

Ponorogo

b. TANGGAL/BULAN/TAHUN

11-April-1988

a. ALAMAT

Dukuh Sunten Rt 02 Rw 01 Desa Banjarejo

Kecamatan Pudak

b. KOTA/PROPINSI

Ponorogo / Jawa Timur

c. KODE POS

63483

d. NO TELP / HP

0877 0678 8890

e. ALAMAT E-MAIL

rendrane@yahoo.co.id

a. NAMA PERGURUAN TINGGI

IKIP BUDI UTOMO MALANG

b. TAHUN LULUS

2010

c. IPK

3.05

d. NOMOR IJASAH

9202/IKIP-BU/05.I/2011

a. FORMASI YANG DILAMAR

Guru Penjaskes SD

b. KODE FORMASI

1002022

c. KODE PENDIDIKAN

5110968

*
HASIL PENELITIAN BERKAS

:
*
NOMOR PESERTA

*KOREKTOR

PELAMAR

RENDRA DHIDHIN, S.Pd

Keterangan :
tanda * tidak di isi

- CONTOH LAMARAN
- DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN TINTA HITAM
- USIA TERHITUNG S/D 1 JANUARI 2014
.,

Oktober 2013

Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
Di
MAGETAN
Perihal

: Permohonan Pekerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ...........................................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ...........................................................................................
Usia
: .....tahun bulan
Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
Agama
: ...........................................................................................
Status
: Kawin / Belum kawin / Janda / Duda ( tulis yang sesuai )
Pendidikan
: ...........................................................................................
Jabatan yang dilamar
: ...........................................................................................
Kode Jabatan
: ...........................................................................................
Kode Pendidikan
: ...........................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................
Nomor telepon / HP
: ...........................................................................................
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Magetan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 X 4 cm
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
Fotocopy sah Ijasah dan Transkrip
Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila di terima CPNS
bermaterai Rp. 6.000,Fotocopy sah Akta Mengajar
(khusus bagi pelamar jabatan guru yang aktanya terpisah)
Fotocopy sah SK Pengangkatan/Kontrak Kerja pertama s/d terakhir
(khusus bagi pelamar yang berusia di atas 35 tahun s/d 40
tahun)
Surat Keterangan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang
secara terus-menerus
(khusus bagi pelamar yang berusia di atas 35 tahun s/d 40 tahun
Amplop Balasan

( rangkap 4 )
( rangkap 1 )
( rangkap 1 )
( rangkap 1 )
( rangkap 1 )
( rangkap 1 )
( rangkap 1 )

Besar harapan saya agar Bapak Bupati dapatnya mempertimbangkan lamaran

saya ini dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
(NAMA LENGKAP PELAMAR)
2

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...........................................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
Agama
: ...........................................................................................
Pendidikan
: ...........................................................................................
Jabatan yang dilamar
: ...........................................................................................
Alamat KTP
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi
CPNS Formasi Pelamar Umum Tahun 2013 di Pemerintah Kabupaten Magetan setelah
dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau
setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti
biaya sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan pada Kas
Pemerintah Kabupaten Magetan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenarbenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

,
Oktober 2013
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( )