Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / WALI DALAM NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Timin Umur/ TTL : 79 Th Alamat : Dusun : SUNTEN RT/RW : 001/001 Desa/Kelurahan : Banjarjo Kecamatan : Pudak Kabupaten : Ponorogo Adalah Orang Tua / Suami/ Wali dari seseorang : Nama : Yanuar Taru Ertanto Umur / TTL : 21 TH Alamat : Dusun : SUNTEN RT/RW : 001/001 Desa/Kelurahan : Banjarjo Kecamatan : Pudak Kabupaten : Ponorogo Mengizikan anak saya/istri/saudari/ bekerja di Kalimantan Sebagai Sopir Demikian surat ini saya buat dengan sebernarnya dan supaya yang berkepentingan manjadi maklum adanya Ponorogo, 11 Oktober 2013 Tanda Tangan Yang diberi izin Tanda Tangan Yang memberi izin

Yanuar Taru Ertanto

BOYKE SANTIAGO

Mengetahui, Kepala Desa/Lurah

(..............................................)

Anda mungkin juga menyukai