Borang MpTpg (Pind. 1/2005) [Bayaran RM 2.

00 dikenakan]

NO. SIRI:

MAJLIS PERBANDARAN TAIPING JALAN TAMING SARI 34000 TAIPING TEL : 05-8080777 FAX : 05-8053000 / 05-8068957

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

Borang MPTpg.(Pind. 1/2005)

MAJLIS PERBANDARAN TAIPING JALAN TAMING SARI 34000 TAIPING PERAK DARUL RIDZUAN PERMOHONAN JAWATAN KOSONG

L Bil : No. Siri :

LEKATKAN GAMBAR WARNA UKURAN PASPORT

A. MAKLUMAT PERJAWATAN 1. Nama Jawatan Yang Dipohon

B. MAKLUMAT PEMOHON 1. 2. 3. Nama Penuh Pemohon No. Kad Pengenalan Alamat Kediaman Lama Baru

Poskod 4. Alamat Surat Menyurat

Tel

Poskod 5. 6. Umur pada tarikh tutup iklan Butir-butir kelahiran Tarikh Lahir 7. 9. Taraf Perkahwinan Agama Bujang Kahwin

Tel Tahun Tempat Lahir Janda/Duda Bulan

10. Bangsa 11. Memiliki Lesen Memandu Kelas A B B1 B2 B3 C D E E1 E2 F G H I J K

1/7

C. MAKLUMAT FIZIKAL Tinggi : cm Berat : Kg Ukuran Dada: Tarik Nafas : 1. Adakah mempunyai kecacatan anggota ? Ya Tidak cm/inci cm/inci

Jika Ya, nyatakan _________________________________________________________________ 2. Adakah mempunyai penyakit? Ya Tidak

Jika Ya, nyatakan _________________________________________________________________

D. KEMAHIRAN/KECEKAPAN 1. Lisan Bahasa Melayu Bahasa Inggeris 2. Tulisan Bahasa Melayu Bahasa Inggeris 3. 5. Baik Baik Baik Baik Sederhana Sederhana Sederhana Sederhana Lemah Lemah Lemah Lemah

Lain-lain kemahiran Bahasa : _______________________________________________________ Kemahiran/kecekapan menggunakan (tandakan [ / ] yang berkaitan) Komputer Mesin fax Menaip menggunakan taip elektrik Mesin fotostat Menaip menggunakan taip biasa Lain-lain nyatakan __________________________ 5. Untuk Jawatan Berkaitan sahaja:-

KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENGKAS

Bertulis: ______________ p.s.m Bercetak : ______________ p.s.m Dari Rencana : ______________ p.s.m Menaip dari salinan trengkas ______________ p.s.m

2/7

E. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON(JIKA BERKAITAN) BIL NAMA UMUR (TAHUN) HUBUNGAN PEKERJAAN

F. KELAYAKAN A. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN Arahan : Keterangan-keterangan penuh hendaklah diberi untuk membuktikan semua kenyataan di bawah ini. Sila lampirkan salinan-salinan sijil akademik untuk mengesahkan kenyataan ini. Darjah/ Tingkatan yang terakhir

Nama Sekolah

Kelulusan / Peperiksaan

Tahun Masuk

Tahun Keluar

3/7

PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S.A.P) PEPERIKSAAN BAHASA MELAYU (S.A.P) Tahun Angka Giliran Pangkat Yang Diperolehi Ujian Lisan Lulus Gagal PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (1) (SAP) Matapelajaran Tahun Angka Giliran 1

PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (2) (SAP) Matapelajaran Tahun Angka Giliran PERSEKOLAHAN (Bagi kelulusan tamat Darjah VI dan Tingkatan III Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan sahaja) Tamat Darjah Vi Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan 1 Ya 2 Tidak Tamat Tingkatan III Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan 1 Ya 2 Tidak

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI DAN LAIN-LAIN (SIJIL/DIPLOMA/IJAZAH/SARJANA/) Nama Institusi Anugerah (Sijil/Diploma/ Ijazah/Sarjana.) Pengkhususan Tahun Masuk Tahun Keluar

4/7

H. KEGIATAN LUAR (PERSATUAN, SOSIAL, SUKAN DLL

PERSATUAN

Peringkat

Persatuan

Wakil (Sekolah, Daerah, Negeri, Kebangsaan)

Sekolah

Institusi Pengajian Tinggi

Lain-Lain

SUKAN

Peringkat

Sukan

Wakil (Sekolah, Daerah, Negeri, Kebangsaan)

Sekolah

Institusi Pengajian Tinggi

Lain-lain

5/7

I. MAKLUMAT PEKERJAAN MAKLUMAT PEKERJAAN (Bagi Pegawai Kerajaan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan, sila lampirkan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini, Laporan Penilaian Prestasi dan Laporan Pengisytiharan Harta) PEKERJAAN SEKARANG Nama Jawatan . Taraf Jawatan : Tempoh Bekerja : Hari Bulan Tahun Mula Tarikh Disahkan Kementerian/Jabatan/Alamat . . . . RM Tangga Gaji

Gred atau Tingkatan . Kumpulan Perkhidmatan .

PEKERJAAN DAHULU Taraf Jawatan :

Nama Jawatan .. Tempoh Bekerja : Hari Bulan Tahun Dari Kementerian/Jabatan/Alamat .. .. .. .. RM Tangga Gaji

Gred atau Tingkatan . Kumpulan Perkhidmatan .

Hingga Tarikh Disahkan

TENTERA/POLIS (Bagi Bekas Tentera/Bekas Polis, sila sertakan sijil tamat perkhidmatan) Tempoh Berkhidmat : Hari Bulan Tahun Dari Hingga Tarikh Disahkan

Tentera Sedang Berkhidmat Polis Sedang Berkhidmat Bekas Tentera Bekas Polis

1 2 3 4

Pangkat .. No. Tentera/ Polis Menerima Pencen 1 2

Menerima Ganjaran

6/7

J. MAKLUMAT PEMOHON 1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta. Saya sahkan bahawa saya tidak terlibat dengan pertubuhan atau kegiatan yang menyalahi undang-undang / keselamatan Negara. Saya sahkan bahawa saya akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan yang berkaitan dengannya.

2. 3.

Nama : . No. Kad Pengenalan :

(Tandatangan Pemohon) Tarikh :

K. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Borang dikeluarkan kepada pemohon / pemegang Tarikh dikeluarkan : ____________________________ Oleh : _________________________________ Tarikh diterima : ____________________________ Oleh : _________________________________

Tarikh diproses : ____________________________ (tarikh temuduga) Keputusan permohonan : PERAKUAN KELULUSAN Diluluskan pada : ______________________________ Berjaya Senarai Menunggu Gagal

_____________________________________ Pengerusi Panel Temuduga Dan Cop rasmi

7/7

Borang MPTpg (Pnd. 1/2005) Tarikh: Tuan/Puan Surat Akuan Penerimaan Adalah saya dengan hormatnya merujuk permohonan tuan/puan bertarikh.. bagi jawatan yang dipohon dan memaklumkan bahawa: Borang permohonan tuan/puan telah diterima. Borang permohonan tuan/puan telah diterima selepas tarikh tutup. 2. 3. Jika tuan/puan tidak dihubungi selepas 6 bulan dari tarikh surat ini, permohonan tuan/puan adalah dianggap tidak berjaya. Sebarang rayuan selepas tuan/puan menerima surat ini tidak akan dipertimbangkan.

Sekian dimaklumkan, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah,

(HAJI AHMAD SHARIFFUDDIN BIN KASSIM) Pengarah Khidmat Pengurusan b/p: Yang Dipertua Majlis Perbandaran Taiping

SILA ISIKAN NAMA DAN ALAMAT SENDIRI DENGAN LENGKAP SERTA POSKOD

Lekatkan Setem 30 Disini

Kepada: