BERITA ACARA

PENYELESAIAN LINGKUP PEKERJAAN PRESERVASI DAN PELEBARAN JALAN

RUAS TANGKIING BTS. KOTA P.RAYA JL. IR. SOEKARNO CILIK RIWUT
RTA. MILONO SP. KERENG BANGKIRAI
PAKET 07
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR HK.02.03/KTRK/SATKER-WILL.II.2.10
Pada hari ini ........ Tanggal ......... bulan ........ tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a
: B I D U, ST
Alam at
: Jl. Tjilik Riwut Km. 3 No. 14 Palangka Raya
Jabatan
: PPK Bereng Bengkel Pilang (Km.35) Pulang Pisau +
Pile Slab Tb. Nusa
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.

Nama
: HENDRA ARIEF, B.Eng
Alam at
: Jl. A. Yani No 22. Palangka Raya
Jabatan
: Direktur PT. SANGGA BUANA MULTI KARYA
Berdasarkan Akte Notaris Nomor 39 Tanggal 09 Februari 2010
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. Kontrak Nomor HK.02.03/KTRK/SATKER-WILL.II.2.10 , tanggal 15 Januari 2016 dan Addendum
Nomor HK.02.03/ADD.KTRK/SATKER-WIL.II/2/53 Paket Pekerjaan Preservasi Dan Pelebaran Jalan
Ruas Tangkiing Bts. Kota P.Raya Jl. Ir. Soekarno Cilik Riwut Rta. Milono Sp. Kereng
Bangkirai
2. Surat Konsultasi Supervisi PT. PERENTJANA DJAJA, Nomor.............., Tanggal .......... tentang Laporan
Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ..................
3. Syarat-Syrat Khusus Kontrak Huruf K tentang Penyelesaian Pekerjaan.

Menyatakan bahwa:
1. Pihak kedua telah menyelesaikan lingkup pekerjaan Preservasi Dan Pelebaran Jalan Ruas Tangkiing
Bts. Kota P.Raya Jl. Ir. Soekarno Cilik Riwut Rta. Milono Sp. Kereng Bangkirai (pada Sta..........
s/d Sta.......).
2. Pemenuhan indikator kinerja jalan (IK-1/IK-2*) sebagaimana yang disyaratkan dalam lampiran B
Syarat-syarat Khusus Kontrak diberlakukan sejak tanggal 15 Januari 2016 sampai dari tanggal 08
Nopember 2016 (diisi tgl PHO)
3. Selama periode yang ditetapkan dalam angka 3 tersebut di atas, Pihak Kedua wajib memelihara Hasil
Pekerjaan sehingga kondisi jalan tetap memenuhi indikator kinerja jalan yang disyaratkan.
4. Apabila Pihak Kedua tidak dapat memenuhi indikator kinerja jalan yang disyaratkan, maka akan
dikenakan denda pengurangan pembayaran sebagaimana ditetapkan dalam Syarat-syarat Khusus
Kontrak huruf H.

5. Berita Acara Penyelesaian Lingkup Pekerjaan ini bukan Merupakan Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO).
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Preservasi Dan Pelebaran Jalan Ruas Tangkiing Bts. Kota
P.Raya Jl. Ir. Soekarno Cilik Riwut Rta. Milono Sp. Kereng Bangkirai ini dibuat dalam rangkap .....
( .... ) untuk dapat dipergunakan.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

HENDRA GUNAWAN, ST
General Superintendent

B I D U, ST.
NIP. 19640611 198911 1 001

BERITA ACARA
PENYELESAIAN PENGEMBALIAN KONDISI......................
PAKET..................
TAHUN ANGGARAN 20..............
NOMOR................
Pada hari ini ........ Tanggal ......... bulan ........ tahun Dua Ribu .........., yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a
: ................................
Alam at
: .................................
Jabatan
: PPK..........................
..................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.

Nama
: ..................................
Alam at
: ...................................
Jabatan
: Direktur PT...............
Berdasarkan Akte Notaris Nomor ..................... Tanggal............
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
4. Kontrak Nomor ..............., tanggal................ dan Addendum Nomor ............ (bila ada) Paket
Pekerjaan.....................
5. Surat Konsultasi Supervisi PT .............., Nomor.............., Tanggal .......... tentang Laporan Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan ..................
6. Syarat-Syrat Khusus Kontrak Huruf K tentang Penyelesaian Pekerjaan.
Menyatakan bahwa:
6. Pihak kedua telah menyelesaikan lingkup pekerjaan ........................ (pada Sta.......... s/d Sta.......).
7. Pemenuhan indikator kinerja jalan (IK-1/IK-2*) sebagaimana yang disyaratkan dalam lampiran B
Syarat-syarat Khusus Kontrak diberlakukan sejak tanggal .............. sampai dari tanggal ............... (diisi
tgl PHO)
8. Selama periode yang ditetapkan dalam angka 3 tersebut di atas, Pihak Kedua wajib memelihara Hasil
Pekerjaan sehingga kondisi jalan tetap memenuhi indikator kinerja jalan yang disyaratkan.
9. Apabila Pihak Kedua tidak dapat memenuhi indikator kinerja jalan yang disyaratkan, maka akan
dikenakan denda pengurangan pembayaran sebagaimana ditetapkan dalam Syarat-syarat Khusus
Kontrak huruf H.
10. Berita Acara Penyelesaian Lingkup Pekerjaan ini bukan Merupakan Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO).
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ..................... ini dibuat dalam rangkap ..... ( .... ) untuk dapat
dipergunakan.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

...........................................

...............................................

GS

NIP.