Surat permohonan Rekomendasi SIPP 1

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangkalan

Di –

BANGKALAN

Dengan hormat,

1. Nama : Winda Wahyuni, A.md.,Kep

2. No. KTP : 3528014706950003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tgl lahir : Pamekasan, 07-06-1995
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pekerjaan : Perawat
8. Pendidikan : D3 Keperawatan
9. No. KTA : 35260567372
10. No.STR : 160152120-3186603
11. No. Telp. : 087852574076
12. Alamat Rumah : Dsn Penanggun Timur Ds Kramat Kec Tlanakan Kab
Pamekasan
13. Alamat Praktek/kerja : UPT Puskesmas Galis Kec.Galis Kab.Bangkalan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi ijin praktik (Dokter
/ Dokter Gigi / Perawat / Terapis gigi dan mulut / Bidan / Psikolog Klinis).
Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas/ rumah sakit/ dokter yang memiliki izin
praktik
3. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas/ direktur rumah sakit/ pimpinan fasilitas
kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Fotocopy ijazah 1 lembar
7. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang berlaku legalisir 1 lembar
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) organisasi profesi legalisir 1 lembar
9. Fotocopy SIP yang lama ( untuk perpanjangan)
10. Foto terbaru berwarna background merah ukuran 3x4 1 lembar
11. SK terakhir bagi yang PNS
12. Surat pernyataan bermaterai 10000 yang menyatakan bahwa dokumen yang diberikan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sesuai dengan aslinya

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

PEMOHON

* Coret yang tidak perlu

(Winda Wahyuni, A.md.,Kep)

 SURAT PERNYATAAN
SURAT REKOMENDASI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Winda Wahyuni, A.md.,Kep Ns
2. No. KTP : 3528014706950003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tgl lahir : Pamekasan, 07-06-1995
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pekerjaan : Perawat
8. Pendidikan : D3 Keperawatan
9. No. KTA : 35260567372
10. No.STR : 160152120-3186603
11. No. Telp. : 087852574076
12. Alamat Rumah : Dsn Penanggun Timur Ds Kramat Kec Tlanakan Kab
Pamekasan
13. Alamat Praktek/kerja : UPT Puskesmas Galis Kec.Galis Kab.Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Semua dokumen yang diberikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sesuai
dengan aslinya.

.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 4 April 2022

Yang membuat pernyataan

(Winda Wahyuni, A.md.,Kep)