SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pegawai Negeri Sipil di Kota
Jayapura , Provinsi Papua Formasi Tahun 2018.

Nama : MARYAM M. INGGAMER

Tempat/tanggal lahir : Biak, 06 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat tempat tinggal : Jl. Mangga Ardipura I
Jabatan yang dilamar : Pengadministrasian Kependudukan
Unit Kerja Penempatan : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Nomor Handphone : 085244107115

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, tidak akan mengajukan permohonan
pindah tugas/mutasi baik di dalam daerah maupun keluar daerah sekurang-
kurangnya selama 15 (lima belas) tahun dengan alasan apapun juga, Terhitung
Mulai Tanggal pengangkatan Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jayapura, Mei 2019

Menyetujui : Yang membuat pernyataan,

Materai
6000,

Maryam M. Inggamer

Catatan :
1. Bagi yang sudah berkeluarga disetujui oleh suami/isteri.
2. Bagi yang belum berkeluarga disetujui oleh orang tua/wali.