SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Jiwa Prof.HB.
Sa’anin, Provinsi Sumatera Barat Formasi Tahun 2018.

Nama : Febri Tri Andini, S.Kep., Ners

Tempat/tanggal lahir : Koto Renah/ 14 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Keperawatan, Profesi Ners
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat tempat : Jln. Muradi RT.003 Desa Koto Renah, Kecamatan Pesisir Bukit, Kota
tinggal Sungai Penuh
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Sa’anin
Penempatan
: 082388539419
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Rumah Sakit Jiwa
Prof. HB. Sa’anin, Provinsi Sumatera Barat, tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas/mutasi baik di dalam daerah maupun keluar daerah sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
dengan alasan apapun juga, Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, September 2018

Menyetujui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan,

Drs. Harman Putra Febri Tri Andini, S.Kep., Ners