Pakta Integritas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas Pendataan Awal Registrasi
Sosial Ekonomi BPS Kabupaten Wonogiri :

Nama :

NIK :

Alamat :

Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal
kegiatan yang telah ditentukan dan akan melaksanakan pendataan sesuai dengan
perjanjian kerja. Dalam hal di kemudian hari, saya tidak melaksanakan pendataan sesuai
dengan perjanjian kerja tanpa alasan yang sah*), maka saya bersedia mengembalikan
biaya pelatihan yang telah saya terima meliputi biaya penginapan, uang saku pelatihan,
dan uang transport ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wonogiri, … September 2022

Yang membuat pernyataan

Meterai

………………………..
Catatan:
*) Misal: kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan
dokter/institusi kesehatan, hasil rekam medis) atau meninggal dunia, dan sebagainya (jika perlu
seluruh kondisi “alasan yang sah” yang dapat dipertimbangkan dituangkan dalam kontrak).