FORMULIR PENDAFTARAN/PERMOHONAN

MENGIKUTI SELEKSI TENAGA PENDAMPING BAITUL MAL ACEH

Banda Aceh, Agustus 2022

Perihal : Pendaftaran Ikut Seleksi Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Kepala Sekretariat
Baitul Mal Aceh
Di -
Banda Aceh

Dengan hormat,

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. Handphone :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi calon

Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul Mal Aceh 2022. Sebagai bahan
pertimbangan berikut saya lampirkan:
a. Scan KTP dan KK;
b. Scan Ijazah dan transkrip terakhir;
c. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari pekerjaan di instansi
jika terpilih sebagai Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul Mal Aceh;
d. Surat Peryataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau terlibat dalam
penggunaan psikotropika (obat-obatan terlarang);
e. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di lokasi tugas;
f. Surat Referensi/kontrak kerja/keterangan keahlian.

Demikian surat permohonan ini saya buat sebagaimana mestinya. Besar

harapan saya agar permohonan dapat diterima. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI
DARI PEKERJAAN PADA LINGKUNGAN PEMERINTAH ATAU SWASTA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

mengundurkan diri dari pekerjaan pada lingkungan Pemerintah atau Swasta lainnya
jika terpilih sebagai Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul Mal Aceh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi
salah satu syarat mengikuti Seleksi Calon Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul
Mal Aceh. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Baitul Mal Aceh.

……..., …… Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
ATAU TERLIBAT DALAM PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya tidak
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara karena melakukan kejahatan
dan/atau 'uqubat karena melakukan jarimah berdasarkan putusan
Pengadilan/Mahkamah Syari'ah yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, serta
tidak pernah terlibat dalam penggunaan psikotropika (obat-obatan terlarang).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi
salah satu syarat mengikuti Seleksi Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul Mal
Aceh. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Aceh.

………., …. Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN SIAP BEKERJA PENUH WAKTU
DAN DITEMPATKAN DI LOKASI TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja

penuh waktu (full time) dan siap ditempatkan di lokasi tugas apabila diperlukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi
salah satu syarat mengikuti Seleksi Calon Tenaga Pendamping Kegiatan Infak Baitul
Mal Aceh. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Baitul Mal Aceh.

……..., …… Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Nama Calon