Jember, Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jember
di
JEMBER

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Uut Suprianto
NIK : 3509090606900004
Tempat, tanggal lahir : Jember, 06 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Kualifikasi pendidikan : DIII Keperawatan
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : 2.70
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Panti
Alamat sesuai KTP : Dsn Krajan Desa Banjarsari RT.001 RW.014
Kec. Bangsalsari Kab. Jember
Nomor HP : 082334067997

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten
Jember. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai
(scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
6. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah sekurang-kurangnya 10 tahun,dll;
7. Surat Tanda Registrasi (STR);
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000

( Uut Suprianto )