Jember, 17 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jember
di
JEMBER

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WIESYE ANGELICA SARI
NIK : 3509115003970004
Tempat, tanggal lahir : Jember, 10 Maret 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Bidan
Kualifikasi pendidikan : DIV - Kebidanan
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : 3,53
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Sabrang
Alamat sesuai KTP : Dsn Grobyog RT 05 RW 07 Tanjungrejo kec
Wuluhan kab Jember
Nomor HP : 081216935553

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten
Jember. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai
(scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
6. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah sekurang-kurangnya 10 tahun,dll;
7. Surat Tanda Registrasi (STR);
8. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin
ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000

(WIESYE ANGELICA SARI)