Form 1b.

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Purwanti
Alamat : RT10/RW03, Kedungupit, Sragen, Sragen, Jawa Tengah
Tempat/Tgl lahir : 21 Desember 1975
Pekerjaan : Penjual Sayur Keliling

Menerangkan bahwa, nama tersebut di bawah ini :

Nama : Anis Nur Choiriyah

NIM : K3517010
Program Studi : Pendidikan Teknik Informatika dan Komputer
No. HP/WA Aktif : 081930307162
Jumlah UKT : Rp. 4.700.000.

Adalah benar-benar anak kami, dan saya menyatakan bahwa Penghasilan dari pekerjaan saya
sebagai Penjual Sayur Keliling di Desa Kedungupit, selama 1 (satu) bulan adalah sebesar
kurang dari Rp. 500.000. Dan suami saya telah meninggal, sehingga saya sebagai orang tua
tunggal menghidupi 2 anak sayasaya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sragen, 21 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,00

(.............................................) (............................................)