TAKMIR MASJID MIFTAHUL JANNAH

NOMOR ID : 01.4.15.01.09.000255
Alamat : Kalisonggo RT 17 RW 09 Kalurahan Pendoworejo Kapanewon Girimulyo
Kabupaten Kulon Progo HP. 081392403037

Nomor : 14/M.MJ/11/2022
Lampiran :-
Perihal : Laporan Pertanggung jawaban Kegiatan
Keagamaan

Kepada :
Yth. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
c.q. Kepala Biro Bina Mental Spiritual Setda
DIY
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
Dengan ini kami :
Pengurus : Masjid Miftahul Jannah
Alamat : Kalisonggo RT 17 RW 09 Pendoworejo
Girimulyo Kulon Progo
Menyampaikan laporan penggunaan dana bantuan yang telah kami terima untuk :
Pembangunan Masjid

Pada tanggal : 13-9-2022 Sebesar Rp.25.000.000 , -(Dua Puluh Lima Juta rupiah)
Adapun rincian penggunaan dana terlampir di dalam laporan ini
Demikian laporan pertanggungjawaban kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya

Yogyakarta, 14 November 2022

(Saryanto)
 TAKMIR MASJID MIFTAHUL JANNAH
NOMOR ID : 01.4.15.01.09.000255
Alamat : Kalisonggo RT 17 RW 09 Kalurahan Pendoworejo Kapanewon Girimulyo
Kabupaten Kulon Progo HP. 081392403037

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Saryanto
Jabatan dalam Orgns : Ketua Takmir Masjid
Alamat : Kalisonggo RT 19/ RW 10, Pendoworejo
No. KTP / SIM : 3401093112750002
No. Tlpn / HP : 081392403037
Organisasi : Masjid Miftahul Jannah
Alamat Sekretariat : Kalisonggo RT 17 RW 09 Pendoworejo Girimulyo Kulon Progo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dana hibah dari Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta pada tanggal 6 September
2022 sebesar Rp.25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta rupiah)
2. Dana Hibah tersebut telah digunankan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD),dengan
rincian terlampir
3. Telah membuat bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan syah sesuai dengan peraturan yang berlaku,
sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat Penyimpangan di
dalam penggunaan dana hilang kipas tersebut saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Yogyakarta, 14 November 2022

materai Rp10.000

(Saryanto)
 TAKMIR MASJID MIFTAHUL JANNAH
NOMOR ID : 01.4.15.01.09.000255
Alamat : Kalisonggo RT 17 RW 09 Kalurahan Pendoworejo Kapanewon Girimulyo
Kabupaten Kulon Progo HP. 081392403037

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

DARI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah No 906/01 335 dan No : 13/M tentang pemberian hibah
pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta kepada Masjid Miftahul Jannah kalisongo pendoworejo
Girimulyo KP Tahun Anggaran 2022, kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
penerimaan Hibah dari pemdad DIY sebesar Rp. 25.000.000
penggunaan Hibah :
a. Untuk membeli Besi : Rp 5.500.000,-
b. Untuk membeli Batako : Rp 5.500.000,-
c. Untuk membeli Semen : Rp 5.500.000,-
d. Untuk membeli Pasir : Rp 5.500.000,-
e. Untuk membeli Batu Split : Rp 5.500.000,-
Jumlah Rp 32.500.000,-
Lebih Rp 7.500.000,- (swadaya)
Bukti pengeluaran sebagaimana tersebut pada huruf a,b,c,d, dan e terlampir.
Demikian Rincian Laporan Pertanggungjawaban yang saya buat untuk dipergunakan sebagai mestinya
Yogyakarta,
Yang melaporkan

(Saryanto)