DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS DUNGINGI
JL. Anggur Kel Huangobotu Kec Dungingi Kota Gorontalo
e-Mail : pkmdungingi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
No. 824 / PKM.DGG / / /2023

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Transport Peserta Kegiatan Pada Kegiatan

“……………………………………………”Tidak memiliki Rekening Bank, sehingga Transport
Kegiatan Sejumlah Rp…………………………….,- (Terbilang) dibayarkan secara Tunai Kepada Peserta
melalui Rekening Penanggung Jawab Pada Kegiatan yang dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, Maret 2023

PPTK Yang Menyatakan

(Penanggung Jawab Kegiatan)

JOLLI SIGARLAKI, S. I.K (.....................................................)

NIP. 19850912 201001 1 011 NIP.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DUNGINGI
KOTA GORONTALO

MUHAMAD MANSYUR TOJIB, SKM

NIP. 19781120 198803 1 003