Surakarta, … 2018

Kepada Yth.
Nomor : / / 2018 …
Lamp : Di –
Perihal : SURAKARTA

Diberitahukan bahwa Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta akan

melaksanakan Belanja Cetak Buku Profil KUMKM Dinas Koperasi UKM Kota
Surakarta Tahun 2018 sebanyak 50 eksemplar, kegiatan Monitoring, evaluasi
dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan daerah sesuai DPPA
Dinkop UKM TA. 2018,
Berkenaan dengan hal itu, apabila saudara berkenan dan dapat
memenuhi kebutuhan di atas agar mengajukan penawaran kepada kami
paling lambat 5 hari setelah surat ini dibuat. Dengan rincian sebagai berikut :
 Cetak Full Color Buku Profil KUMKM
 Jilid spiral
 hard Cover
 Jenis Kertas .............
 Finishing Desain


Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

KEPALA DINAS KOPERASI UKM

KOTA SURAKARTA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

NUR HARYANI, SE, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610910 198703 2 005
 Surakarta, 2018

Hal : Harga Penawaran Kepada Yth.

Dinas Koperasi UKM
Kota Surakarta
Di –
S U RAKAR TA

Dengan ini kami sampaikan harga paket makanan dan minuman sebagai berikut :

Terbilang : Satu juta enam ratus ribu rupiah (sudah termasuk pajak)

Hormat Kami,
………….

………………..
............
 SURAT PESANAN
Nomor : 027/ /2018

Dasar : Surat Penawaran …………………………

Memerintahkan kepada :
Nama : ……………….
Jabatan : .....................
Alamat : ………………………..

Untuk melaksanakan pekerjaan cetak Buu Profil KUMKM pada Dinas Koperasi UKM Kota
Surakarta Tahun 2018, dengan uraian sebagai berikut :

1. Tanggal pelaksanaan pekerjaan dengan jadwal sebagai berikut :

2. Pembayaran akan dilaksanakan sekaligus sebesar ………………………………….
setelah semua pekerjaan selesai dilaksanakan.

Surakarta, …………………… 2018

……………………… KEPALA DINAS KOPERASI UKM

KOTA SURAKARTA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

………………………..
.................................. NUR HARYANI, SE, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19610910 198703 2 005
 FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi UKM
Kota Surakarta
Di –
S U RAKARTA

Surakarta, Oktober 2018

Yang Menerima
PT. Indria Tehnik Sejahtera (Hotel Pose In)

EDHI PRASETIAWAN, SH. MM.

MUH SOLIH UDIN ADJI, SE, MM
NIP. 19660717 199203 1 013
General Manager
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 027 / / 2018

Nama Kegiatan : Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan

daerah.
Nama Pekerjaan : Belanja Cetak Buku Profil KUMKM pada Dinas Koperasi UKM Kota
Surakarta Tahun 2018.

Lokasi :
Sumber Dana : APBD P Kota Surakarta Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini …. Tanggal …………. bulan …………….. tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR HARYANI,SE,MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Yosodipuro No. 162 Surakarta

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap pelaksanaan Pekerjaan Belanja

Cetak Buku Profil KUMKM pada Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta Tahun 2018 ,
kegiatan Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan daerah
sesuai DPPA Dinkop UKM TA. 2018 dari sumber dana APBDP Kota Surakarta Tahun 2018
Kode Rekening 5.2.2.06.01

Hasil pemeriksaan Pekerjaan Belanja Cetak Buku Profil KUMKM pada Dinas Koperasi
UKM Kota Surakarta Tahun 2018telah selesai dilaksanakan mencapai prestasi 100%
dengan kesimpulan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan dapat diterima sesuai
spesifikasi sebagai berikut :

No. URAIAN JUMLAH SATUAN KETERANGAN

……………………………….. Kepala Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

……………………….
NUR HARYANI, SE, MM
......................
Pembina Utama Muda
NIP. 19610910 198703 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 027 / / 2018

Pada hari ini … Tanggal ………….. bulan …………….. tahun DUA RIBU DELAPAN

BELAS yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………

Jabatan : ........................

Alamat : …………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta,

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

Nama : NUR HARYANI, SE, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jl. Yosodipuro No. 162 Surakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surakarta,

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menerima serah terima pekerjaan Belanja Cetak Buku Profil

KUMKM pada Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta Tahun 2018 , kegiatan

Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan daerah

sesuai DPPA Dinkop UKM TA. 2018 dari PIHAK KESATU dan pekerjaan tersebut

diterima dalam keadaan baik dan lengkap seperti tersebut di bawah ini :
 HARGA
No. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN JUMLAH HARGA (Rp)
(Rp)

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta ..................
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….
NUR HARYANI, SE, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19610910 198703 2 005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN
Nomor : 027 / / 2018

Nama Kegiatan : Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan

daerah.
Nama Pekerjaan : Belanja makan/ minum peserta Sosialisasi dan Percepatan
Penyusunan Rencana Tindak Pengendalian (RTP) Dinas Koperasi UKM
Kota Surakarta Tahun 2018.

Lokasi : PT. Indria Tehnik Sejahtera (Hotel Pose In)

Sumber Dana : APBDP Kota Surakarta Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini RABU Tanggal TIGA bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ENIK SULISTYOWATI,SE
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Yosodipuro No. 162 Surakarta

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap pelaksanaan Pekerjaan

Pengadaan makan/ minum peserta Sosialisasi dan Percepatan Penyusunan Rencana Tindak
Pengendalian (RTP) Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta Tahun 2018, kegiatan Monitoring,
evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana pembangunan daerah sesuai DPPA Dinkop UKM TA.
2018 dari sumber dana APBDP Kota Surakarta Tahun 2018 Kode Rekening 5.2.2.11.02

Hasil pemeriksaan Pekerjaan Belanja makanan dan minuman peserta Sosialisasi dan
Percepatan Penyusunan Rencana Tindak Pengendalian (RTP) Dinas Koperasi UKM Kota
Surakarta Tahun 2018 telah selesai dilaksanakan mencapai prestasi 100% dengan
kesimpulan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan dinyatakan dapat diterima sesuai syarat
administrasi sebagai berikut :
1. Akta Notaris : Ada
2. Tanda Daftar Perusahaan : Ada
3. Tanda Daftar Usaha : Ada
4. Dan Lain Lain :
Surat Kuasa : Ada
 Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ENIK SULISTYOWATI, SE
NIP. 19710404 199603 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

NUR HARYANI, SE, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610910 198703 2 005

Surakarta, 2018

Nomor : ..............................
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth,
KEPALA DINAS KOPERASI USAHA KECIL MENENGAH
KOTA SURAKARTA
Jl. Yosodipuro No. 162 Surakarta

vDengan Hormat,
 Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan makan/ minum
peserta Sosialisasi dan Percepatan Penyusunan Rencana Tindak Pengendalian (RTP) Dinas
Koperasi UKM Kota Surakarta Tahun 2018 , melaksanakan dengan baik mencapai prestasi
sebesar 100% maka kami mohon pembayaran / pelunasan pengadaan makan minum
tersebut sebesar 100% = ... Dibayarkan melalui ……… No. Rekening ……, atas nama
………………..

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiaanya kami ucapkan

terima kasih.

……………….

…………………
……………………

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027 / / 2018

Pada hari ini Tanggal bulan tahun DUA

RIBU DELAPAN BELAS yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NUR HARYANI, SE, MM

Jabatan : Kepala Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Yosodipuro No. 162 Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surakarta, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.

Nama : ………………………….
 Jabatan : ..................................
Alamat : ……………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah ( DPPA - PD ) Dinas Koperasi
UKM Kota Surakarta Tahun Anggaran 2018:
Kode Rekening : 5.2.2.11.02
Nama Kegiatan : Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan rencana
pembangunan daerah.
Nama Pekerjaan : Belanja Cetak Buku Profil KUMKM pada Dinas Koperasi UKM
Kota Surakarta Tahun 2018.

2. Surat Pesanan (SP)

Nomor : 027 / / 2018 Tanggal .............. 2018

3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :

Nomor : 027 / / 2018 Tanggal ................. 2018

Uraian Pekerjaan :

HARGA
JUMLAH HARGA
No. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)

Pembayaran akan dilaksanakan sekaligus sebesar …………. setelah semua

pekerjaan selesai dilaksanakan. Dibayarkan melalui …………………., No.
Rekening …………….., atas nama ……………….
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Untuk dan atas nama Dinas Koperasi UKM Kota Surakarta
……………………… Selaku Pengguna Anggaran

…………………………….
NUR HARYANI, SE, MM
..........................
Pembina Utama Muda
NIP : 19610910 198703 2 005
 KWITANSI

Telah terima dari : DINAS KOPERASI UKM KOTA SURAKARTA

Uang sejumlah : ...............,-
Terbilang : …………………………………………………
Untuk pembayaran : Belanja Cetak Buku Profil KUMKM pada Dinas Koperasi
UKM Kota Surakarta Tahun 2018.

Surakarta,
2018

……………….

……………….
....................................