Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro Banjarsari Telp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500
Website : rsud.surakarta.go.id, E-mail : rsud@surakarta.go.id
SURAKARTA
57136

Surakarta, ………(tgl bln thn)

Yth. .......................................
.......................................
.......................................

SURAT PENGANTAR

Nomor : …………………

No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Pengirim

NAMA JABATAN,

tanda tangan dan cap

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP

TANDA TERIMA :

Unit Kerja
Tanggal Diterima Nama Tanda Tangan
Penerima

No. Telepon ........................................

Anda mungkin juga menyukai