(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Nomor :……………………..:056/Per_Pembayaran/MG/XII/2019
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada
Yth. Kuasa PenggunaAnggaran
Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Pengembangan
Pendidikan Jenjang SMP/MTs
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Jalan Siliwangi Pasir Ona Rangkasbitung
Di
Rangkasbitung

DenganHormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pengadaan Cetak Lembar

Blanko Raport SD dan SMP Komputer dan Perlengkapan Komputer lainnya
berdasarkan Surat Perjanjian Pesanan (SP) Nomor : 4201.3/1211/…..
/Disdikbud/2019, tanggal 01 Nopember 201915 Oktober 2019, dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp.
236.120.000,- (Dua Ratus Tiga Puluh Enam Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah
202.661.000,- (Dua Ratus Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh Satu Ribu Rupiah)”

Mohon kiranya pembayaran tersebut di transfer ke Bank kami :

Nama Bank : ……………………………………………..Bank Bjb Cabang

Serang
Atas Nama : ……………………………………………..CV. Mutiara Grafika
Nomor Rekening : ……………………………………………..0070010022797

Demikian Surat Permohonan Pembayaran ini kami sampaikan, terima kasih atas
perhatian dan kerjasamanya.

Serang, 02 Desember ,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2019

Hormat Kami,

PIHAK KEDUA
CV. Mutiara GrafikaPT. My Icon Technology
Anwar HadiyantoIsmail Marjuki H. Ismail Marzuki
Direktur
(KOP. SURAT PERUSAHAAN)

KWITANSI
Nomor :………………………………:037/K/MUTIARA/XII/2019

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pengembangan

Pendidikan Jenjang SMP/MtsPenyediaan Barang Cetakan
dan Penggandaan.

Terbilang : = (Dua Ratus Tiga Puluh Enam Juta Seratus Dua

Puluh Ribu RupiahDua Ratus Dua Juta Enam Ratus
Enam Puluh Satu Ribu Rupiah )=

Untukpembayaran : Pekerjaan Pengadaan lembar Blanko Raport SD dan SMP

Komputer dan Perlengkapan Kpmputer lainnya (PKM-
P1910-1849451) Berdasarkan SPSP Nomor :
4201.3/1211……//Disdikbud/2019, tanggal 01 Nopember
15 Oktober 2019 dan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 4201.3/……..……
/BAST/Disdikbud/2019 tanggal 29 Nopember …………
2019.

Rp.
202.661.000236.120.000
-
…… Serang, 02 Desember
Jakarta, 2019

PT. My ICON TECHNOLOGYCV.

Mutiara Grafika

H.
…………………………………………….
Ismail Marzjuki
…………………………………………….
Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara PengeluaranPembantu

Abdul Waseh,S.Pd,MMMaman Suryaman, Eka Herawati,S.PdJumiah, A.Md.Kom

S.Pd NIP. 198108132014062003
NIP. 19690525 199009 1 198212142005022004
 003197609292002121006

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Imam Suangsa, S.IP,M.SiAbdul Malik, Suwito,S.PdYayu Siti Rahayu, SE

S.Pd NIP.
NIP. 19780421200502200119640213199303100
19650201199003101119710112199803100 5
6