PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KAPANEWON BANTUL
KALURAHAN TRIRENGGO

Jalan Ir. H. Juanda No. 17 Bantul Yogyakarta Telp.( 0274 ) 2810295 Kode Pos 55714
Website : http: //trirenggo-bantul.desa.id e-mail : desa.trirenggo@bantulkab.go.id

SATUAN KERJA PPK : Kepala Desa/ Lurah

SURAT PERINTAH Trirenggo, Kapanewon Bantul, Kab Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta
KERJA
(SPK) NOMOR SPK : ...................
TANGGAL SPK : 05 Agustus 2021

PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERMINTAAN

PENAWARAN :
Pengadaan APD (Alat Pelindung ............. tanggal, 30 Juli 2021
Diri) Civid-19
Tahun 2021
NO NOMOR DAN TANGGAL SURAT PENAWARAN :
038/SPP/AJ/VIII Tanggal, 04 Agustus 2021

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 05 Agustus 2021sampai dengan tanggal 14 Agustus

2021
NILAI PEKERJAAN
Rp. 30.600.000
Satuan Harga
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Ukuran Satuan (Rp.) Total (Rp.)
1 Wearpack warna merah 24 Pcs 325.000 7.800.000
2 Helm SNI Warna Kuning 24 Pcs 125.000 3.000.000
3 Kacamata Google 24 Pcs 180.0000 4.320.000
4 Respirator Hitam 24 Pcs 330.000 7.920.000
Sepatu Boot Kuning 24 Pasang 250.000 6.000.000
5
Sarung Tangan Karet Tebal Kuning 24 Pasang 65.000 1.560.000
6
30.600.000
JUMLAH
TERBILANG : == Tiga Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ==
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada
ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum
SPK terlampir.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA DESA / LURAH, TRIRENGGO CV. ARTHA JASA,

ERNAWATI KUSUMANINGSIH, M.Or. HAFNI ALFIN

Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
KAPANEWON BANTUL
KALURAHAN TRIRENGGO

Jalan Ir. H. Juanda No. 17 Bantul Yogyakarta Telp.( 0274 ) 2810295 Kode Pos 55714
Website : http: //trirenggo-bantul.desa.id e-mail : desa.trirenggo@bantulkab.go.id

Yoyakarta, 30 Juli 2021

Nomor : ..........................
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Surat Penawaran

Kepada
Yth. Pimpinan CV. ARTHA JASA
JL Wates KM 8, No.35 Pereng
Gamol,Balecatur, Gamping, Sleman,
Yogyakarta.

DI YOGYAKARTA

Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kalurahan Trirenggo,

Kapanewon Bantul, Kab bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta akan melaksanakan
Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19 dengan nilai Anggaran sebesar Rp.
31.200.000,- (Tiga Puluh Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).

Sehubungan hal tersebut diatas, apabila saudara bersedia melaksanakan

pekerjaan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19 dimaksud, kami harap
Saudara segera mengajukan surat kesanggupan kepada Kalurahan Trirenggo,
Kapanewon Bantul, Kab Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta paling lambat tanggal, 05
Agustus 2021

Adapun Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19 dimaksud, dilaksanakan

selama 10 (Sepuluh) hari kalender dengan spesifikasi sebagai berikut :
1. Wearpack warna merah 24 Pcs
2. Helm SNI Warna Kuning 24 Pcs
3. Kacamata Google 24 Pcs
4. Respirator Hitam 24 Pcs

5. Sepatu Boot Kuning 24 Pasang

6. Sarung Tangan Karet Tebal Kuning 24 Pasang

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA
KEPALA DESA / LURAH, TRIRENGGO

ERNAWATI KUSUMANINGSIH, M.Or.

Office:
I : JL. Wates Km.8 No.35 Pereng Gamol, Balecatur, Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tlp/ Fax : (0274) 2826310 HP. 0821 3314 8464 - 0877 3806 1820 E-mail: arthajasa@yahoo.com

Yogyakarta, 04 Agustus 2021

Nomor : 038/SPP/AJ/VIII/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19

Kepada Yth.

Kepala Desa/ Lurah Trirenggo

Kapanewon Bantul, Kab Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta

Di. YOGYAKARTA

Dengan hormat,

Memperhatikan Surat Kepala Desa Kalurahan Trirenggo, Kapanewon Bantul,

Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta tanggal 02 Agustus 2021, perihal
permintaan surat penawaran pekerjaan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-
19 Tahun 2021.

Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami bersedia dan sanggup untuk
melaksanakan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19 Tahun 2021 dalam
jangka waktu 10 (Sepuluh) Hari kalender yang akan dilaksanakan mulai tanggal 05
Agustus 2021 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2021

Adapun Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19 untuk kegiatan dimaksud
kami ajukan Harga Penawaran sebesar Rp.30.600.000,- (Tiga Puluh Juta Enam Ratus
Ribu Rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Hormat kami,

CV. ARTHA JASA,

HAFNI ALFIN
Pimpinan
Office:
I : JL. Wates Km. 8 No.35 Pereng Gamol, Balecatur, Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tlp/ Fax : (0274) 2826310 HP. 0821 3314 8464 - 0877 3806 1820 E-mail: arthajasa@yahoo.com

Lampiran Surat Kesanggupan

Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19
Tahun 2021

No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga Total (Rp.)

Ukuran Satuan (Rp.)
1 Wearpack warna merah 24 Pcs 325.000 7.800.000
2 Helm SNI Warna Kuning 24 Pcs 125.000 3.000.000
3 Kacamata Google 24 Pcs 180.0000 4.320.000
4 Respirator Hitam 24 Pcs 330.000 7.920.000
Sepatu Boot Kuning 24 Pasang 250.000 6.000.000
5
Sarung Tangan Karet Tebal Kuning 24 Pasang 65.000 1.560.000
6
JUMLAH 30.600.000,-

Terbilang : == Tiga Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ==

- Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak

Yogyakarta, 04 Agustus 2021

CV. ARTHA JASA,

HAFNI ALFIN
Pimpinan

LAMPIRA SPK
N
Pekerjaan : Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-19
Tahun 2021
Nomor :
Tanggal : 05 Agustus 2021

STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen.
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.

2.HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi
oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

3.CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

4.PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat memutuskan
SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia.

Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat
Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas
pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.

5.PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK
beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda
Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau
kerusakan harta benda, serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan
SPK, terlepas dari bagaimana, kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan
oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam nilai SPK.

7. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Repunlik Indonesia.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.

9. ADENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh
PPK dan Penyedia.

10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

11.LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap
SPK ini.

INSTANSI : Kepala Desa/ Lurah Trirenggo, Kapanewon

Bantul, Kab Bantul, Daerah Istimewa BERITA ACARA
Yogyakarta PENERIMAAN/PEMERIKSAAN
KEGIATAN : Pengadaan APD HASIL PEKERJAAN
(Alat Pelindung Diri) COVID-19
LOKASI : DESA BANTUL
NOMOR :
TAHUN : 2021 TANGGAL : 13 Agustus 2021
ANGGARAN
 Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : ERNAWATI KUSUMANINGSIH, M.Or.

Jabatan : Kepala Desa/ Lurah Trirenggo, Kapanewon Bantul,

Kab Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Alamat : Jl. Nyi Ageng Serang No. 15 – 17 Bantul,
D.I Yogyakarta
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
II Nama : HAFNI ALFIN
.
NPWP : 72.345.572.1-543.000
Jabatan : Pimpinan CV. ARTHA JASA
Alamat : JL Wates KM. 8, No.35 Pereng Gamol, Balecatur, Gamping, Sleman,
Yogyakarta
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan/pengujian atas barang/jasa yang telah dibeli melalui
PIHAK KEDUA, berupa :
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga Total (Rp.)
Ukuran Satuan (Rp.)
1 Wearpack warna merah 24 Pcs 325.000 7.800.000
2 Helm SNI Warna Kuning 24 Pcs 125.000 3.000.000
3 Kacamata Google 24 Pcs 180.0000 4.320.000
4 Respirator Hitam 24 Pcs 330.000 7.920.000
Sepatu Boot Kuning 24 Pasang 250.000 6.000.000
5
Sarung Tangan Karet Tebal Kuning 24 Pasang 65.000 1.560.000
6
JUMLAH 30.600.000,-
Terbilang : == Tiga Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ==

Barang/Jasa Pemeliharaan /perbaikan tersebut diatas telah dikerjakan dalam keadaan baik, baru 100% dan siap
pakai sesuai dengan persyaratan sebagaimana tersebut dalam Bukti Pembelian/Kwitansi Pembelian/Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor : ............
tanggal 05 Agustus 2021
Berdasarkan hasil pemeriksaan /pengujian tersebut diatas PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima Barang/Jasa dimaksud dari PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Penerimaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 13 Agustus 2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAFNI ALFIN ERNAWATI KUSUMANINGSIH, M.Or.

Pimpinan KEPALA DESA / LURAH,
TRIRENGGO

Office:
I : JL. Wates Km. 8 No.35 Pereng Gamol, Balecatur, Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tlp/ Fax : (0274) 2826310 HP. 0821 3314 8464 - 0877 3806 1820 E-mail: arthajasa@yahoo.com

Yogyakarta,13 Agustus 2021

Nomor : 039/SP/AJ/VIII/2021
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan pembayaran.

Kepada Yth.
Kepala Desa/ Lurah Trirenggo,
Di. YOGYAKARTA

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) dari Kepala Desa/ Lurah Trirenggo,
Kapanewon Bantul, Kab Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta tertanggal 05 Agustus
2021 tentang melaksanakan pekerjaan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri)
COVID-19 Tahun 2021.

Sehubungan hal tersebut, dengan ini disampaikan kepada Kepala Desa/ Lurah
Trirenggo, Kapanewon Bantul, Kab Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta
permohonan pembayaran Pekerjaan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri) COVID-
19 sebesar Rp. 30.600.000,- (Tiga Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)

Pekerjaan Pengadaan APD (Alat Pelindung Diri)COVID-19 tersebut sudah kami

serahkan pada tanggal 13 Agustus 2021 dalam keadaan baik dan sesuai jadwal.

Untuk pembayaran bisa di lakukan Transfer ke Rekening BANK BPD Nomor.

004211040981 atas nama Ibu UMI LESTARI.
NPWP CV. ARTHA JASA No.72.345.572.1-543.000

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
CV.ARTHA JASA

HAFNI ALFIN
PIMPINAN

Office:
I : JL. Wates Km. 8 No.35 Pereng Gamol, Balecatur, Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tlp/ Fax : (0274) 2826310 HP. 0821 3314 8464 - 0877 3806 1820 E-mail: arthajasa@yahoo.com

NOTA PENGIRIMAN BARANG

Nomor : 046
Tanggal : 13 Agustus 2021

No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga Satuan Total (Rp.)

Ukuran (Rp.)
1 Wearpack warna merah 24 Pcs 325.000 7.800.000
2 Helm SNI Warna Kuning 24 Pcs 125.000 3.000.00
3 Kacamata Google 24 Pcs 180.0000 4.320.000
4 Respirator Hitam 24 Pcs 330.000 7.920.00
Sepatu Boot Kuning 24 Pasang 250.000 6.000.000
5
Sarung Tangan Karet Tebal Kuning 24 Pasang 65.000 1.560.000
6
JUMLAH 30.600.000,-

Terbilang : == Tiga Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ==

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAFNI ALFIN ERNAWATI KUSUMANINGSIH, M.Or.

Pimpinan KEPALA DESA / LURAH,
TRIRENGGO