Format Surat Lamaran

Hal: Lamaran CPNS Jakarta, 13 Juli 2021

Kepada
Yth. Wali Kota Cirebon
c.q. Ketua Panitia Seleksi Daerah
Penerimaan ASN Pemerintah
Daerah Kota Cirebon
di-
Kota Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DELVIA YULIANA

Tempat, tanggal lahir : JAKARTA, 17 JULI 1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat sesuai KTP : PERUM ROROTAN MAS NO.4 RT.02 RW.07 KELURAHAN
ROROTAN, KECAMATAN CILINCING, JAKARTA UTARA
Nomor HP : 089513151399

mengajukan permohonan untuk mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah

Kota Cirebon.

Formasi yang dilamar : UMUM

Jabatan yang dilamar : PENGELOLA REKAYASA LALU LINTAS
Kualifikasi Pendidikan : D-III TRANSPORTASI
Unit Kerja Penempatan : DINAS PERHUBUNGAN KOTA CIREBON, BIDANG LALU
LINTAS, SEKSI REKAYASA LALU LINTAS

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Disdukcapil daerah setempat
2. Pas Foto latar belakang merah
3. Ijazah Asli
4. Transkrip Nilai Asli
5. Surat Pernyataan 6 Point

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp 10.000

( DELVIA YULIANA )

Keterangan:
*) pilih salah satu

Contoh Surat Lamaran

Hal: Lamaran CPNS Cirebon, 3 Juli 2021

Kepada
Yth. Wali Kota Cirebon
c.q. Ketua Panitia Seleksi Daerah
Penerimaan ASN Pemerintah
Daerah Kota Cirebon
di-
Kota Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDI NEGARA

Tempat, tanggal lahir : CIREBON, 02 FEBRUARI 1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat sesuai KTP : JL. PERJUANGAN NO. 1 RT.01 RW.01 KELURAHAN
KARYAMULYA, KECAMATAN KESAMBI, KOTA CIREBON
Nomor HP : 08112121212

mengajukan permohonan untuk mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah

Kota Cirebon.

Formasi yang dilamar : UMUM

Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Unit Kerja Penempatan : RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Disdukcapil daerah setempat
2. Pas Foto latar belakang merah
3. Ijazah Asli
4. Transkrip Nilai Asli
5. Surat Pernyataan 6 Point
6. Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan Perawat.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(ABDI NE GARA )
Format Surat Pernyataan 6 Point

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DELVIA YULIANA

Tempat dan Tanggal Lahir : JAKARTA, 17 JULI 1999

Agama : ISLAM

Alamat : PERUM ROROTAN MAS NO.4 RT.02 RW.07

KELURAHAN ROROTAN, KECAMATAN CILINCING,
JAKARTA UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Aparatur
Sipil pada Lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000
(DELVIA YULIANA)