Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : No. KTP : Terlebih dahulu menerangkan bahwa saya adalah pemilik yang sah atas sebidang tanah seperti tercantum dalam Akte Hibah No. 844/2016 yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kota Jember, Kecamatan Bangsalsari, Kelurahan Rambutan, setempat dikenal sebagai Jalan No. , Rt. 0 /0 , seluas 69 m2 (Enam Puluh Sembilan meter persegi). Berdasarkan hal tersebut diatas dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menjual tanah saya tersebut dengan harga Rp. 300.000.000. (Tiga Ratus juta rupiah). Demikian Surat Pernyataan Jual ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.