KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arbain
No. Identitas KTP : 3509032810690003
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Muttaqin
Alamat : Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Muttaqin Alamat Jatiroto Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 14.400.000,- (Empat Belas
Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
2. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
3. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
4. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
5. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Muttaqin

Materai 10000

Arbain

BPPDGS MDTA 2021 No. 472

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Yasit

No. Identitas KTP : 3509030102660003
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum 03
Alamat : Gelang Tampingan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum 03 Alamat Gelang Tampingan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
6. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
7. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
8. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
9. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
10. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum 03

Materai 10000

Moh. Yasit

BPPDGS MDTA 2021 No. 473

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nawawi
No. Identitas KTP : 3509030205860004
Jabatan : Kepala MDTA. An-Nuriyah
Alamat : Yosorati Krajan Lor Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. An-Nuriyah Alamat Yosorati Krajan Lor Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
11. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
12. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
13. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
14. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
15. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. An-Nuriyah

Materai 10000

Nawawi

BPPDGS MDTA 2021 No. 474

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maswiyanto Efendi

No. Identitas KTP : 3509031308870000
Jabatan : Kepala MDTA. Ar-Ri'ayah
Alamat : Yosorati Krajan Lor Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Ar-Ri'ayah Alamat Yosorati Krajan Lor Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
16. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
17. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
18. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
19. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
20. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Ar-Ri'ayah

Materai 10000

Maswiyanto Efendi

BPPDGS MDTA 2021 No. 475

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maru'e Abd Jalil P

No. Identitas KTP : 3509032008740002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum II
Alamat : Jatiroto Klampokan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum II Alamat Jatiroto Klampokan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
21. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
22. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
23. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
24. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
25. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum II

Materai 10000

Maru'e Abd Jalil P

BPPDGS MDTA 2021 No. 476

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mokh. Khosim

No. Identitas KTP : 3509030104710001
Jabatan : Kepala MDTA. As-Sofwaniyah
Alamat : Jl. Surabaya Krajan Kidul Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. As-Sofwaniyah Alamat Jl. Surabaya Krajan Kidul Yosorati Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
26. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 14.400.000,- (Empat Belas
Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
27. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
28. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
29. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
30. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. As-Sofwaniyah

Materai 10000

Mokh. Khosim

BPPDGS MDTA 2021 No. 477

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salhawati
No. Identitas KTP : 3509035710820002
Jabatan : Kepala MDTA. Al-Musyarrof
Alamat : Pringgowirawan Wedusan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Al-Musyarrof Alamat Pringgowirawan Wedusan Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
31. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
32. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
33. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
34. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
35. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Al-Musyarrof

Materai 10000

Salhawati

BPPDGS MDTA 2021 No. 478

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firdaus Nuzula

No. Identitas KTP : 3509031011760003
Jabatan : Kepala MDTA. Darussalam
Alamat : Pringgowirawan Racekan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Darussalam Alamat Pringgowirawan Racekan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
36. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
37. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
38. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
39. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
40. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Darussalam

Materai 10000

Firdaus Nuzula

BPPDGS MDTA 2021 No. 479

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Asy’ari

No. Identitas KTP : 3509030604870002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Karangbayat Karanganom Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Karangbayat Karanganom Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
41. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.940.000,- (Lima Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).
42. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
43. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
44. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
45. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Imam Asy’ari

BPPDGS MDTA 2021 No. 480

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Kholil

No. Identitas KTP : 3509030902750003
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Rowotengah Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Rowotengah Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
46. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 32.400.000,- (Tiga Puluh
Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
47. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
48. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
49. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
50. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Muhammad Kholil

BPPDGS MDTA 2021 No. 481

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Uswatun Hasanah

No. Identitas KTP : 3509035407760002
Jabatan : Kepala MDTA. Ash-Shofinniyah
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Ash-Shofinniyah Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
51. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 12.600.000,- (Dua Belas
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
52. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
53. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
54. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
55. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Ash-Shofinniyah

Materai 10000

Hj. Uswatun Hasanah

BPPDGS MDTA 2021 No. 482

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abu Saman

No. Identitas KTP : 3509030604550003
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Yosorati Krajan Lor Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Yosorati Krajan Lor Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
56. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
57. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
58. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
59. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
60. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Abu Saman

BPPDGS MDTA 2021 No. 483

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Zainuruddin

No. Identitas KTP : 3509031702960006
Jabatan : Kepala MDTA. Roudlatul Ulum Jambesari
Alamat : Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Roudlatul Ulum Jambesari Alamat Jambesari Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
61. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
62. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
63. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
64. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
65. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Roudlatul Ulum Jambesari

Materai 10000

Moh. Zainuruddin

BPPDGS MDTA 2021 No. 484

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Sahawi

No. Identitas KTP : 3509031903770003
Jabatan : Kepala MDTA. Mambaul Ulum Kaliglagah
Alamat : Kaliglagah Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Mambaul Ulum Kaliglagah Alamat Kaliglagah Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
66. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
67. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
68. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
69. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
70. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Mambaul Ulum Kaliglagah

Materai 10000

Muhammad Sahawi

BPPDGS MDTA 2021 No. 485

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ach. Sunarto

No. Identitas KTP : 3509030810800008
Jabatan : Kepala MDTA. Asy-Syuja'i Kaliglagah
Alamat : Kaliglagah Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Asy-Syuja'i Kaliglagah Alamat Kaliglagah Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
71. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
72. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
73. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
74. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
75. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Asy-Syuja'i Kaliglagah

Materai 10000

Ach. Sunarto

BPPDGS MDTA 2021 No. 486

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmuni
No. Identitas KTP : 3509031609870002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum I Jambesari
Alamat : Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum I Jambesari Alamat Jambesari Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
76. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
77. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
78. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
79. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
80. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum I Jambesari

Materai 10000

Asmuni

BPPDGS MDTA 2021 No. 487

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman
No. Identitas KTP : 3509270107710163
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum IV Jambesari
Alamat : Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum IV Jambesari Alamat Jambesari Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
81. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
82. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
83. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
84. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
85. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum IV Jambesari

Materai 10000

Sulaiman

BPPDGS MDTA 2021 No. 488

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hidayatullah
No. Identitas KTP : 3509031712860001
Jabatan : Kepala MDTA. Hidayatuz Zain Jambesari
Alamat : Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Hidayatuz Zain Jambesari Alamat Jambesari Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
86. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
87. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
88. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
89. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
90. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Hidayatuz Zain Jambesari

Materai 10000

Hidayatullah

BPPDGS MDTA 2021 No. 489

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Ghozeli, S.Pd

No. Identitas KTP : 3509032304820002
Jabatan : Kepala MDTA. Nurul Mukmin Jatiroto
Alamat : Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Nurul Mukmin Jatiroto Alamat Jatiroto Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
91. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta
Rupiah).
92. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
93. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
94. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
95. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Nurul Mukmin Jatiroto

Materai 10000

Ahmad Ghozeli, S.Pd

BPPDGS MDTA 2021 No. 490

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novita Wulandari

No. Identitas KTP : 3509036511910008
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum II Jamintoro
Alamat : Jamintoro Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum II Jamintoro Alamat Jamintoro Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
96. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
97. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen
lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
98. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
99. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh
lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
100. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum II Jamintoro

Materai 10000

Novita Wulandari

BPPDGS MDTA 2021 No. 491

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samsul Huda

No. Identitas KTP : 3509032903720002
Jabatan : Kepala MDTA. Darussalamah
Alamat : Rowotengah Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Darussalamah Alamat Rowotengah Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
101. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
102. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
103. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
104. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
105. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Darussalamah

Materai 10000

Samsul Huda

BPPDGS MDTA 2021 No. 492

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sirajudin, S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509031109780001
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Huda
Alamat : Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Huda Alamat Jatiroto Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
106. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.940.000,- (Lima Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).
107. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
108. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
109. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
110. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Huda

Materai 10000

Sirajudin, S.Pd.I

BPPDGS MDTA 2021 No. 493

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahalliy
No. Identitas KTP : 3509030412800002
Jabatan : Kepala MDTA. Roudlotul Ulum
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Roudlotul Ulum Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
111. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
112. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
113. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
114. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
115. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Roudlotul Ulum

Materai 10000

Mahalliy

BPPDGS MDTA 2021 No. 494

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Shanhaji

No. Identitas KTP : 3509031212690002
Jabatan : Kepala MDTA. Raudlatul Muta'allimin 1
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Raudlatul Muta'allimin 1 Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
116. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 8.100.000,- (Delapan Juta
Seratus Ribu Rupiah).
117. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
118. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
119. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
120. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Raudlatul Muta'allimin 1

Materai 10000

Imam Shanhaji

BPPDGS MDTA 2021 No. 495

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Husain Ali Wafa

No. Identitas KTP : 3509031712810003
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
121. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
122. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
123. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
124. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
125. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Husain Ali Wafa

BPPDGS MDTA 2021 No. 496

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wandi Susanto

No. Identitas KTP : 3509030507900008
Jabatan : Kepala MDTA. Raudlatul Muta'allimin 7
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Raudlatul Muta'allimin 7 Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
126. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
127. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
128. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
129. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
130. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Raudlatul Muta'allimin 7

Materai 10000

Wandi Susanto

BPPDGS MDTA 2021 No. 497

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M Ghufronalloh, S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509032701890004
Jabatan : Kepala MDTA. Darussalamah
Alamat : Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Darussalamah Alamat Karangbayat Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
131. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
132. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
133. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
134. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
135. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Darussalamah

Materai 10000

M Ghufronalloh, S.Pd.I

BPPDGS MDTA 2021 No. 498

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariyanto Nawawi

No. Identitas KTP : 3509032006740005
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
136. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
137. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
138. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
139. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
140. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Ariyanto Nawawi

BPPDGS MDTA 2021 No. 499

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Hadi

No. Identitas KTP : 3509032212830004
Jabatan : Kepala MDTA. Khulaisyiah 2
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Khulaisyiah 2 Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
141. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
142. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
143. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
144. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
145. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Khulaisyiah 2

Materai 10000

Abd. Hadi

BPPDGS MDTA 2021 No. 500

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abu Hasan

No. Identitas KTP : 3509030112680007
Jabatan : Kepala MDTA. Khulaisyiah 3
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Khulaisyiah 3 Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
146. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 14.400.000,- (Empat Belas
Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
147. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
148. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
149. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
150. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Khulaisyiah 3

Materai 10000

Abu Hasan

BPPDGS MDTA 2021 No. 501

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Hasan Roqib

No. Identitas KTP : 3509030107670227
Jabatan : Kepala MDTA. Mambaul Ulum
Alamat : Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Mambaul Ulum Alamat Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
151. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
152. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
153. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
154. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
155. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Mambaul Ulum

Materai 10000

Nur Hasan Roqib

BPPDGS MDTA 2021 No. 502

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Kodir

No. Identitas KTP : 3509030107740105
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
156. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
157. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
158. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
159. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
160. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Abdul Kodir

BPPDGS MDTA 2021 No. 503

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Hannan

No. Identitas KTP : 3509032412760002
Jabatan : Kepala MDTA. An-Najmah
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. An-Najmah Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
161. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
162. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
163. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
164. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
165. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. An-Najmah

Materai 10000

Abdul Hannan

BPPDGS MDTA 2021 No. 504

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Muzakki. BHM, S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509032406700002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Jatiroto Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
166. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
167. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
168. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
169. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
170. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

A. Muzakki. BHM, S.Pd.I

BPPDGS MDTA 2021 No. 505

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd Muni

No. Identitas KTP : 3509030712780005
Jabatan : Kepala MDTA. Darul Ulum
Alamat : Karangbayat Manggungan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Darul Ulum Alamat Karangbayat Manggungan Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
171. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 8.100.000,- (Delapan Juta
Seratus Ribu Rupiah).
172. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
173. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
174. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
175. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Darul Ulum

Materai 10000

Abd Muni

BPPDGS MDTA 2021 No. 506

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd Hamid Arifin

No. Identitas KTP : 2509031204820007
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
176. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 12.600.000,- (Dua Belas
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
177. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
178. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
179. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
180. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Abd Hamid Arifin

BPPDGS MDTA 2021 No. 507

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Ryan Rahmawan

No. Identitas KTP : 3508103103900001
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul ulum
Alamat : Kaliglagah Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul ulum Alamat Kaliglagah Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
181. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
182. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
183. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
184. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
185. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul ulum

Materai 10000

Ahmad Ryan Rahmawan

BPPDGS MDTA 2021 No. 508

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Hadi

No. Identitas KTP : 3509032707830001
Jabatan : Kepala MDTA. Riyadus Sholihin
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Riyadus Sholihin Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
186. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 9.900.000,- (Sembilan Juta
Sembilan Ratus Ribu Rupiah).
187. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
188. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
189. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
190. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Riyadus Sholihin

Materai 10000

Abdul Hadi

BPPDGS MDTA 2021 No. 509

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzi
No. Identitas KTP : 3509032203880002
Jabatan : Kepala MDTA. Bustanul Ulum
Alamat : Gelang Paci Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Bustanul Ulum Alamat Gelang Paci Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
191. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 7.200.000,- (Tujuh Juta
Dua Ratus Ribu Rupiah).
192. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
193. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
194. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
195. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Bustanul Ulum

Materai 10000

Fauzi

BPPDGS MDTA 2021 No. 510

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Supardi

No. Identitas KTP : 3509032512740002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
196. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
197. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
198. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
199. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
200. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Ahmad Supardi

BPPDGS MDTA 2021 No. 511

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Holip

No. Identitas KTP : 3509032710770002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
201. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
202. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
203. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
204. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
205. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Moch. Holip

BPPDGS MDTA 2021 No. 512

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsul Arifin

No. Identitas KTP : 3509030907790003
Jabatan : Kepala MDTA. Nurul Huda
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Nurul Huda Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
206. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
207. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
208. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
209. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
210. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Nurul Huda

Materai 10000

Syamsul Arifin

BPPDGS MDTA 2021 No. 513

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sya'roni
No. Identitas KTP : 3509030107710365
Jabatan : Kepala MDTA. An-Nahdziyah
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. An-Nahdziyah Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
211. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
212. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
213. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
214. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
215. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. An-Nahdziyah

Materai 10000

Sya'roni

BPPDGS MDTA 2021 No. 514

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sayyid Husin

No. Identitas KTP : 3509030107880558
Jabatan : Kepala MDTA. Al-Furqon
Alamat : Sumberagung Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Al-Furqon Alamat Sumberagung Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
216. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
217. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
218. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
219. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
220. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Al-Furqon

Materai 10000

Sayyid Husin

BPPDGS MDTA 2021 No. 515

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd Halim

No. Identitas KTP : 3509032105700000
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum 1
Alamat : Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum 1 Alamat Karangbayat Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
221. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 12.600.000,- (Dua Belas
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
222. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
223. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
224. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
225. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum 1

Materai 10000

Abd Halim

BPPDGS MDTA 2021 No. 516

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Junaidi

No. Identitas KTP : 3509030507700011
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Karangbayat Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
226. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta
Rupiah).
227. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
228. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
229. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
230. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Ahmad Junaidi

BPPDGS MDTA 2021 No. 517

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surahmat
No. Identitas KTP : 3509031077990211
Jabatan : Kepala MDTA. Barokatul Qodiri
Alamat : Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Barokatul Qodiri Alamat Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
231. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
232. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
233. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
234. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
235. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Barokatul Qodiri

Materai 10000

Surahmat

BPPDGS MDTA 2021 No. 518

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karimullah
No. Identitas KTP : 3509030703730011
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Jannah
Alamat : Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Jannah Alamat Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
236. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
237. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
238. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
239. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
240. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Jannah

Materai 10000

Karimullah

BPPDGS MDTA 2021 No. 519

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Babun, S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509033009750002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Huda
Alamat : Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Huda Alamat Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
241. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
242. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
243. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
244. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
245. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Huda

Materai 10000

Babun, S.Pd.I

BPPDGS MDTA 2021 No. 520

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maddirjo
No. Identitas KTP : 3509032807580001
Jabatan : Kepala MDTA. Bustanul Ulum
Alamat : Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Bustanul Ulum Alamat Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
246. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
247. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
248. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
249. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
250. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Bustanul Ulum

Materai 10000

Maddirjo

BPPDGS MDTA 2021 No. 521

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amir Holili

No. Identitas KTP : 3509030607800005
Jabatan : Kepala MDTA. Azzakkiah
Alamat : Paci Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Azzakkiah Alamat Paci Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
251. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
252. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
253. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
254. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
255. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Azzakkiah

Materai 10000

Amir Holili

BPPDGS MDTA 2021 No. 522

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsul Arifin

No. Identitas KTP : 3509031206900001
Jabatan : Kepala MDTA. Roudlotul Ulum
Alamat : Krajan Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Roudlotul Ulum Alamat Krajan Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
256. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
257. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
258. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
259. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
260. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Roudlotul Ulum

Materai 10000

Syamsul Arifin

BPPDGS MDTA 2021 No. 523

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdus Syukur

No. Identitas KTP : 3509031001770005
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Tunggangan Yosorati Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Tunggangan Yosorati Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
261. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.940.000,- (Lima Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).
262. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
263. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
264. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
265. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Abdus Syukur

BPPDGS MDTA 2021 No. 524

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudianto
No. Identitas KTP : 3509032511810004
Jabatan : Kepala MDTA. Madinatul Ulum
Alamat : Manggungan Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Madinatul Ulum Alamat Manggungan Karangbayat Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
266. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
267. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
268. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
269. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
270. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Madinatul Ulum

Materai 10000

Sudianto

BPPDGS MDTA 2021 No. 525

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmad, S.Pd

No. Identitas KTP : 3509030604730002
Jabatan : Kepala MDTA. At-Tamimi
Alamat : Jln. PTPN XII Gunung Gambir Jatikoong Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. At-Tamimi Alamat Jln. PTPN XII Gunung Gambir Jatikoong Jatiroto
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
271. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
272. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
273. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
274. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
275. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. At-Tamimi

Materai 10000

Asmad, S.Pd

BPPDGS MDTA 2021 No. 526

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rohim

No. Identitas KTP : 3509031302900002
Jabatan : Kepala MDTA. Muta'allimin
Alamat : Poreng Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Muta'allimin Alamat Poreng Jambesari Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
276. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
277. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
278. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
279. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
280. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Muta'allimin

Materai 10000

Abdul Rohim

BPPDGS MDTA 2021 No. 527

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam

No. Identitas KTP : 3509031406840004
Jabatan : Kepala MDTA. MDTA Miftahul Jannah
Alamat : Dusun Krajan Desa Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. MDTA Miftahul Jannah Alamat Dusun Krajan Desa Gelang Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
281. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
282. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
283. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
284. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
285. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. MDTA Miftahul Jannah

Materai 10000

Khoirul Anam

BPPDGS MDTA 2021 No. 528

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahrus Ali

No. Identitas KTP : 3509030408840008
Jabatan : Kepala MDTA. MDTA Fatihul Ulum I
Alamat : Lanasan Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. MDTA Fatihul Ulum I Alamat Lanasan Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
286. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
287. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
288. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
289. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
290. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. MDTA Fatihul Ulum I

Materai 10000

Mahrus Ali

BPPDGS MDTA 2021 No. 529

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juhari
No. Identitas KTP : 3509030512800003
Jabatan : Kepala MDTA. MDTA Fatihul Ulum II
Alamat : Lanasan Gelang Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. MDTA Fatihul Ulum II Alamat Lanasan Gelang Kecamatan
Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
291. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
292. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
293. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
294. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
295. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. MDTA Fatihul Ulum II

Materai 10000

Juhari

BPPDGS MDTA 2021 No. 530

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AD MUHITH ARFA'I

No. Identitas KTP : 3509031307680002
Jabatan : Kepala MDTA. SABILUL MUTTAQIN
Alamat : Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. SABILUL MUTTAQIN Alamat Karangbayat Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
296. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
297. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
298. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
299. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
300. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. SABILUL MUTTAQIN

Materai 10000

AD MUHITH ARFA'I

BPPDGS MDTA 2021 No. 531

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Suyono

No. Identitas KTP : 3509030508830006
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum II Jambesari
Alamat : Jambesari Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum II Jambesari Alamat Jambesari Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
301. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
302. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
303. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
304. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
305. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum II Jambesari

Materai 10000

Achmad Suyono

BPPDGS MDTA 2021 No. 532

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Haeri

No. Identitas KTP : 3509030507770005
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum I Jamintoro
Alamat : Jamintoro Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum I Jamintoro Alamat Jamintoro Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
306. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
307. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
308. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
309. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
310. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum I Jamintoro

Materai 10000

Nur Haeri

BPPDGS MDTA 2021 No. 533

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shalehoddin
No. Identitas KTP : 3509032110820002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum II
Alamat : Karangbayat Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum II Alamat Karangbayat Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
311. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
312. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
313. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
314. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
315. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum II

Materai 10000

Shalehoddin

BPPDGS MDTA 2021 No. 534

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suparman
No. Identitas KTP : 3509032705800001
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum
Alamat : Gelang Sengonan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Miftahul Ulum Alamat Gelang Sengonan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
316. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
317. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
318. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
319. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
320. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Miftahul Ulum

Materai 10000

Suparman

BPPDGS MDTA 2021 No. 535

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masrur Halimi

No. Identitas KTP : 3509031202510002
Jabatan : Kepala MDTA. Nurul Iman
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Nurul Iman Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
321. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
322. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
323. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
324. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
325. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Nurul Iman

Materai 10000

Masrur Halimi

BPPDGS MDTA 2021 No. 536

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salamet
No. Identitas KTP : 3509030806750003
Jabatan : Kepala MDTA. Annuriyah
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Annuriyah Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
326. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
327. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
328. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
329. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
330. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Annuriyah

Materai 10000

Salamet

BPPDGS MDTA 2021 No. 537

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hidayatullah
No. Identitas KTP : 3509032709810003
Jabatan : Kepala MDTA. Al-Wafa
Alamat : Pringgowirawan Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk atas nama MDTA. Al-Wafa Alamat Pringgowirawan Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
331. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : ................................ tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 5.400.000,- (Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah).
332. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan
Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang kami ajukan.
333. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
334. Kelengkapan dan Keabsahan Bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan
pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati
Jember Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember.
335. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Desember 2021

KEPALA SEKOLAH
MDTA. Al-Wafa

Materai 10000

Hidayatullah

BPPDGS MDTA 2021 No. 538

BPPDGS MDTA 2021 No. 538