27.

07

BERKAS PENGAJUAN PENCAIRAN BOP KESETARAAN

TAHAP II TAHUN 2021

Nama Lembaga : PKBM Mawar II

NPSN : P2960716
Alamat : Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung
Kecamatan : Nanggung
Kabupaten : Kab. Bogor

No Uraian #)Berkas #)Berkas Ket

I II/ III
1 Surat Permohonan Pencairan tahap II
2 SPTJM (Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak) Bermaterai Rp. 10.000,-
3 RPB tahap II (terbagi 3 Komponen)
4 Fakta Integritas Bermaterai Rp. 10.000,-
5 Surat pernyataan tidak sedang terjadi komplik
internal (Bermeterai Rp. 10.000,-)
6 Foto copy NPSN Lembaga
7 Foto copy Rekening BJB yg masih AKTIF dan
JELAS
8 Foto copy NPWP atas nama LEMBAGA yg jelas
9 Foto copy KTP Kepala lembaga/kepala Sekolah
10 Kuitansi (bermeterai Rp.10.000,-)
11 RKAS TAHAP II X
12 Surat Pernyataan siap Membuat dan X
melaporkan LPJ (Bermaterai Rp. 10.000,-)
#)Coret yg tidak perlu : Berkas I/Berkas II/III

Nanggung, 28 Oktober 2021

Ketua,
PKBM Mawar II

Ali Imron

Keterangan :
Berkas dibuat rangkap 3 :
1. Berkas pencairan (yg bermeterai)
2. Berkas arsip Lembaga (yg diberi materai hanya Surat Pernyataan membuat LPJ)
3. Berkas arsip Disdik (yg diberi materai hanya Surat Pernyataan membuat LPJ)
4. Yang dikirim ke Disdik BERKAS I DAN III
 PKBM Mawar II
Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung
KABUPATEN BOGOR
=======================================================
Nanggung, 28 Oktober 2021

Nomor : .................. Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Bogor
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah BOP Kesetaraan Tahap II Kabupaten Bogor
Tahun 2021 di -
Cibinong

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 9

Tahun 2021 tentang, Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non
Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Pendidikan Kesetaraan
Tahun 2021.

Bersama ini kami Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat PKBM Mawar II

Kecamatan Nanggung mengajukan permohonan pencairan Dana BOP
KESETARAAN Tahap II sebesar Rp 127.200.000,- ( Seratus dua puluh tujuh
juta dua ratus ribu Rupiah ) sebanyak 148 Warga Belajar, dengan rincian
rencana penggunaan biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan

persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan yang telah
ditetapkan.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan

terima kasih.

Ketua PKBM Mawar II

Ali Imron
 PKBM Mawar II
Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung
KABUPATEN BOGOR
=================================================================
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENYELENGGARAAN PROGRAM
BOP PENDIDIKAN KESETARAAN TAHUN 2021 TAHAP II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ali Imron

Nama Lembaga : PKBM Mawar II
Jabatan : Ketua/Kepala PKBM
Alamat : Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dana yang akan diterima untuk Program Bantuan Operasional DAK Nonfisik Tahap II
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan sebanyak :
a. Paket A - warga belajar X Rp. 650.000,- Rp. -,-
b. Paket B 40 warga belajar X Rp. 750.000,- Rp. 30.000.000,-
c. Paket C 108 warga belajar X Rp. 900.000,- Rp. 97.200.000,-
Total 148 warga belajar dengan jumlah dana sebesar Rp. 127.200.000,- (Seratus dua puluh tujuh
juta dua ratus ribu Rupiah), yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Kesetaraan,
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementrian Pendidikan dan Kebudayaaan menjadi
Tanggung Jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.
2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana penyelenggaraan Program Bantuan
Operasional DAK Nonfisik Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan tersebut, menjadi Tanggung
Jawab Kami sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan dalam
penyelenggaraan Program Bantuan Operasional DAK Nonfisik Pendidikan Kesetaraan, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan ke Kas Negara.
4. Saya sebagai Ketua Lembaga Penerima dana penyelenggaraan Program Bantuan Operasional
DAK Nonfisik Pendidikan Kesetaraan bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan
program sesuai dana yang kami diterima sesuai Juknis.
5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana penyelenggaraan Program Bantuan Operasional DAK
Nonfisik Pendidikan Kesetaraan ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral dan/atau
sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
menjadi tanggung jawab kami selaku penerima serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nanggung, 28 Oktober 2021

Ketua PKBM Mawar II

Materai Rp. 10.000,-

Ali Imron
 PKBM Mawar II
Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung
KABUPATEN BOGOR

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ali Imron

Jabatan : Ketua/Kepala PKBM Mawar II
Alamat : Kp. Seuseupan RT.001/009 Desa Pangkaljaya
Nomor KTP : 3201210509730001
Bertindak untuk dan atas nama PKBM Mawar II

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik BOP Kesetaraan Tahun 2021 :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan
Tahun 2021;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pertahap (Tahap I dan II) pada periode
yang ditentukan;
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten Bogor, 28 Oktober 2021

Ketua PKBM Mawar II

Materai Rp. 10.000,-

Ali Imron
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ali Imron

Jabatan : PKBM Mawar II
Alamat : Ketua/Kepala PKBM
Nomor KTP : 3201210509730001

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa PKBM Mawar II sedang dalam
keadaan kondusif ( tidak sedang terjadi konflik internal ) antara kepala lembaga dan pemilik
Yayasan.
Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka saya siap ditindak
sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Nanggung, 28 Oktober 2021

Ketua PKBM Mawar II

Materai Rp. 10.000,-

Ali Imron
 RENCANA PENGGUNAAN BIAYA
HIBAH BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS BOP KESETARAAN
TAHUN ANGGARAN 2021
TAHAP II

Nama Lembaga : PKBM Mawar II

Alamat : Kp.Wates Desa. Pangkal Jaya Kec. Nanggung
Kabupaten : Bogor
Dana BOP Kesetaraan : Rp. 127.200.000

No. Uraian Jumlah Keterangan

Pelaksanaan kegiatan operasional

1 Rp 22.896.000,-
Pembelajaran

Pelaksanaan kegiatan pendukung

2 Rp.72.504.000,-
pembelajaran

Pemenuhan administrasi Satuan

3 Rp.31.800.000,-
Pendidikan

Jumlah Rp. 127.200.000-

Terbilang : (Seratus dua puluh tujuh juta dua ratus ribu Rupiah)

Nanggung, 28 Oktober 2021

Ketua/ Kepala PKBM Mawar II

Ali Imron
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 127.200.000,-
UNTUK : Belanja Bantuan Hibah DAK Nonfisik BOP Kesetaraan PKBM
PEMBAYARAN Mawar II Tahap II Kecamatan Nanggung Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Seratus dua puluh tujuh juta dua ratus ribu

Rupiah #

Cibinong, 28 Oktober 2021

Yang Menerima Uang
Kepala PKBM Mawar II

Meterai
10.000

Ali Imron

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 127.200.000
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah DAK Nonfisik BOP Kesetaraan Tahap
II Kecamatan Nanggung Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Seratus dua puluh tujuh juta dua ratus ribu

Rupiah#
Cibinong, 28 Oktober 2021
Yang Menerima Uang
Kepala PKBM Mawar II

Ali Imron
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 127.200.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah DAK Nonfisik BOP Kesetaraan PKBM
Mawar II Tahap II Kecamatan Nanggung Kabupaten Bogor.

TERBILANG : #Seratus dua puluh tujuh juta dua ratus ribu

Rupiah#
Cibinong, 28 Oktober 2021
Yang Menerima Uang
Kepala PKBM Mawar II

Ali Imron

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 127.200.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah DAK Nonfisik BOP Kesetaraan PKBM
Mawar II Tahap II Kecamatan Nanggung Kabupaten Bogor.

TERBILANG : #Seratus dua puluh tujuh juta dua ratus ribu

Rupiah#
Cibinong, 28 Oktober 2021
Yang Menerima Uang
Kepala PKBM Mawar II

Ali Imron
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LPJ PENGGUNAAN
DAK NONFISIK BOP PAUD TAHUN 2021
TAHAP II

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PKBM Mawar II

Jabatan : Ketua PKBM Mawar II

Alamat : Kp. Seuseupan RT.001/009 Desa Pangkaljaya

Nomor KTP : 3201210509730001

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa PKBM Mawar II

Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan DAK

Nonfisik BOP PAUD tahun 2021 Tahap II.

Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya siap di tindak
sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Nanggung, 28 Oktober 2021
Ketua PKBM Mawar II

Materai Rp. 10.000,-

Ali Imron