Gebang, 28 Januari 2019

Nomor : 800- /PUSK.GB/TU/I/2019 Kepada :

Sifat : - Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : - Kabupaten Langkat
Perihal : Permohonan Pinjaman Bank Sumut di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENI YULIANA

Nip : 19730729 199703 2 002
Umur : 46 Tahun
Puskesmas : UPT Puskesmas Gebang

Dengan ini memohon kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Langkat kiranya
memberikan izin keapda saya pinjaman kepada saya pinjaman uang sebesar Rp. ,-
Pada bulan Januari 2019. Pinjaman tersebut akan saya kembalikan melalui pemotongan gaji
saya selama 108 ( Seratus Delapan ) bulan yang akan dimulai pada bulan februari 2019

Sebagaimana bahan pertimbangan bagi Bapak Kepala Dinas Kesehatan dengan ini saya
beritahukan sebagai berikut :
GAJI KOTOR Rp.
JANGKA WAKTU
PINJAMAN Rp.
BAKI DEBET Rp.
ASURANSI JIWA PHK Rp.
TERIMA BERSIH Rp.
JUMLAH ANGSURAN Rp.
TPP Rp.
SISA GAJI Rp.
SISA PENDAPATAN (JLH) Rp.

Demikian di sampaikan untuk urusan selanjutnya terima kasih.

Mengetahui : Yang Memohon

Ka. UPT Puskesmas Gebang

dr. SRI WILLEM S MELIALA ENI YULIANA

Penata Tk. I / III/d Penata Tk. I / III/d
Nip. 19720919 200801 2 001 Nip. 19730729 199703 2 002

Penanggung Jawab Paraf / Tgl

Ka. SubBag Keuangan
Bendahara Pengeluaran
Juru Bayar Gaji