PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER

Jl.Cikotok – Plb Ratu Kec Cibeber kode pos 42394
email: puskesmascibeber@gmail.com

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. Erwan Susanto
NIP : 197506262006041006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas rawat inap cibeber
Nama kantor : Puskesmas rawat inap cibeber
Alamat kantor : Jl.Cikotok – Plb Ratu.Desa Cikotok.Kec Cibeber.Kab Lebak

Selaku atasan langsung pegawai dibawah ini,menerangkan bahwa

Nama : Ratnawati,Amd.Keb
NIP/NRP/NIK/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan / tempat tugas : Pelaksana Bidan / Puskesmas Cibeber
SK Penempatan nomor :-
Alamat Rumah : Kp. Cicarucub Girang
RT/RW : 001/001
Desa : Neglasari
Kecamatan : Cibeber
Kabupaten : Lebak

Masih aktf bekerja berdasarkan SK penempatan tersebut diatas dan menyetujui untuk melakukan
praktik Bidan di Puskesmas Cibeber pada alamat : Jl.Cikotok – Plb Ratu.Desa Cikotok.Kec
Cibeber.Kab Lebak
Demikian surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Cibeber, sepetember 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap cibeber

Dr.Erwan Susanto
NIP: 197506262006041006
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN
DI BIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ratnawati,Amd.Keb
Tempat bekerja : Puskesmas Cibeber
Alamat Rumah : Kp. Cicarucub
RT/RW : 001/001
Desa : Neglasari
Kecamatan : Cibeber
Kabupaten : Lebak
Alamat tempat praktik : Jl.Cikotok – Plb Ratu.Desa Cikotok.Kec Cibeber.Kab Lebak
No Tlp : 087788309209

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang – undangan yang
berlaku di bidang kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Cibeber, sepetember 2018

Yang membuat pernyataan

Ratnawati, Amd.Keb
 Cibeber, September 2018
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth ibu Bupati Lebak
Praktik Bidan (SIPB) Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,
Saya yang betanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ratnawati,Amd.Keb
Alamat Rumah : Kp. Cicarucub
RT/RW : 001/001
Desa : Neglasari
Kecamatan : Cibeber
Kabupaten : Lebak
Tempat /Tanggal Lahir : Lebak, 28 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2015
Nomor Ijazah : 201226
Nomor STR : 110252116-1204963
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )
Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Puskesmas DTP Cibeber
Alamat Jl. Cikotok – Plb. Ratu, Desa Cikotok, Kec Cibeber, Kab Lebak
Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Kami Lampirkan :
1) Salinan KTP
2) Salinan Ijazah
3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5) Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar
6) Surat Rekomendasi atasan langsung
7) Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8) Surat Pernyataan akan mematuhi perundang- undangan di bidang kesehatan (ditandatangani diatas
materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Pemohon

Ratnawati,Amd.Keb