Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER
Jl. Raya Cikotok – Plb. Ratu, Kec. Cibeber, Kode Pos 42394
Email : puskesmascibeber@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 68 /PKM CBBR/TU.A/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rawat Inap Cibeber
Nama : dr. ERWAN SUSANTO
NIP : 197506262006041006
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini ( daftar lampiran ) diusulkan untuk pembuatan
kartu Suami ( KARSU ) dan kartu isteri ( KARIS ) dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi SK CPNS (Legalisir )
2. Fotokopi SK PNS ( legalisir)
3. Fotokopi Surat Nikah (Legalisir KUA)
4. Pas Foto 2x3 tiga lembar (berwarna)
5. Laporan Perkawinan

Demikian Surat usulan ini dibuat , atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Cibeber, 13 Mei 2019


Kepala Puskesmas Rawat Inap Cibeber,

dr.ERWAN SUSANTO
NIP. 197506262006041006

Anda mungkin juga menyukai