Pak Sanitarian Terampil

DAFTAR KEGIATAN HARIAN
JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
TANGGAL KEGIATAN PARAF

ATASAN
1 Mengikuti pelatihan 60 jam

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
PELAKSANA KA. PUSK.........................................................
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

ATASAN

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

ATASAN

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

ATASAN

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

ATASAN

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
KEGIATAN BULAN :
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

ATASAN

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
.................................................... MENGETAHUI
(.................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
ANGKA KREDIT SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

BULAN : 1 Sanitarian Pelaksana Pemula (SPP)
SMESTER : 2 Sanitarian Pelaksana (SPS)
TAHUN : 3 Sanitarian Pelaksana Lanjutan (SPL)
4 Sanitarian Pelaksana Penyelia (SPY)
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijasah/gelar
1. Akademi/ Dioploma III
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
II KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
A Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat kabupaten/ kota
b. Mengumpulkan data tingkat
1. Kabupaten/ kota (SPP)
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
1. Sederhana tingkat
a. Kabupaten/ kota (SPP)
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
a. Kabupaten/ kota (SPS)
b. Propinsi (SPY)
d. Menganalisis data
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
e. Menyusun rancangan tingkat
1. Kabupaten/ kota (SPS)
2. Propinsi (SPY)
f. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten/ kota (SPL)
2. Propinsi (SPY)
g. Penyempurnaan rancangan tingkat
2. Propinsi
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat
1. Kecamatan/ puskesmas (SPP)
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
a. Kecamatan/ puskesmas (SPP)
b. Kabupaten/ kota (SPS)
2. Lanjut
ANGKA KREDIT tingkat _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
SANITARIAN
a. Kabupaten/ kota (SPL)
b. Propinsi (SPY)
a. Kecamatan/ puskesmas (SPS)
b. Kabupaten/ kota (SPL)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
1. Kecamatan/ puskesmas
2. Kabupaten/ kota (SPY)
1. Kecamatan/ puskesmas (SPL)
1. Kecamatan/ puskesmas (SPS)
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
6. Menyiapkan Penyusun petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis
a. Menyusun data literatur (SPS)
b. Menyusun rancangan (SPY)
7. Menyusun data/ literatur dalam rangka menyusun
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
a. Menyusun data literatur (SPY)
pedoman (SPS)
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan lapangan (SPL)
b. Melaksanakan studi (SPY)
c. Mengolah data (SPY)
B Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan
bahan (SPP)
2. Melakukun pengumpulan data
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara manual (SPS)
b. Dengan alat bantu elektronik (SPL)
C Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana (SPP)
2. Konvensional (SPP)
b. Melakukan pemeriksaan objek kelompok II
1. Sederhana (SPS)
2. Konvensional (SPL)
3. Canggih (SPY)
c. Mengambil sampel dan specimen objek kelompok I
1. Sederhana (SPP)
d. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
2. Tindak lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
b. Konvensional (SPS)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
b. Konvensional (SPY)
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
b. Konvensional (SPL)
c. Canggih (SPY)
c. Konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok I
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
d. Konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok II
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
e. Melakukan kunjungan/ bimtek ke objek kelompok I
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
D Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan
a. Identifikasi perilaku
1. Membuat instrumen
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
2. Mengumpulkan data
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
b. Menganalisa perilaku
1. Tabulasi dan pengumpulan data
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
3. Kesimpulan dan laporan (SPL)
2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
b. Mengembangkan materi
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga (SPS)
3. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
b. Pemberdayaan kelompok
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat (SPY)
d. Membuat hasil laporan pemberdayaan (SPS)
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelompok potensial
masyarakat
a. Persiapan
1. Pengumpulan data tentang masalah kesehatan (SPS)
2. Tabulasi dan pengolahan data ( analisa ) (SPL)
b. Pelaksanaan penggerakkan
1. Konsultasi dengan pejabat berwenang/ tokoh
masyarakat / tokoh agama (SPP)
2. Pertemuan lintas sektor (SPS)
3. Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon (SPS)
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
4. Membimbing survei desa sendiri (SPL)
III PENGEMBANGAN PROFESI (SEMUA JEJANG)
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang kesehatan
lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitihan, pengkajian
survei dan atau evaluasi di bidang kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional dan regional
b. Dalam
ANGKA KREDIT majalah dan
SANITARIAN diakuisource
_ article instansi yang berwenang
: http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak dipubli-
kasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang dipubikasikan
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
4. Karya tulis/ karya ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
B Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang dipubikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
yang tidak dipubikasikan dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
1. Membimbing sanitarian yang berada dibawah jabatannya
D Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan lingkungan
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN (SEMUA JENJANG)
A Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Mengikuti seminar/ lokakarya
1. Tingkat internasional sebagai
a. Pembahas
b. Moderator/ pemrasaran/ nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan
1. Tingkat internasional/ nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/ wilayah sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional
sanitarian
E Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
yaitu ikut dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, PKK,
Pramuka, Karang Taruna, dll)
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana / Diploma IV/ S 1
2. Sarjana Muda / Diploma III / Diploma II
G Memperoleh penghargaan atau tanda jasa
1. Tanda jasa dari pemerintah atau prestasi kerja tingkat
a. Internasional/ nasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
2. Gelar kehormatan akademis
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH SMESTER
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
lingkungan
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
2. Lanjut
SANITARIAN
b. Propinsi (SPY)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
pedoman (SPS)
bahan (SPP)
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
c. Canggih (SPY)
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
masyarakat
a. Persiapan
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
lingkungan
b. Dalam
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
berwenang
a. buku
b. Makalah
penerbitan
lingkungan
a. Pembahas
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
lingkungan
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sanitarian
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
lingkungan
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
2. Lanjut
SANITARIAN
b. Propinsi (SPY)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
pedoman (SPS)
bahan (SPP)
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
c. Canggih (SPY)
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
masyarakat
a. Persiapan
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
lingkungan
b. Dalam
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
berwenang
a. buku
b. Makalah
penerbitan
lingkungan
a. Pembahas
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
lingkungan
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sanitarian
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
lingkungan
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
2. Lanjut
SANITARIAN
b. Propinsi (SPY)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
pedoman (SPS)
bahan (SPP)
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
c. Canggih (SPY)
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
masyarakat
a. Persiapan
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
lingkungan
b. Dalam
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
berwenang
a. buku
b. Makalah
penerbitan
lingkungan
a. Pembahas
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
lingkungan
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sanitarian
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
lingkungan
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
2. Lanjut
SANITARIAN
b. Propinsi (SPY)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
pedoman (SPS)
bahan (SPP)
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
c. Canggih (SPY)
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
masyarakat
a. Persiapan
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
lingkungan
b. Dalam
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
berwenang
a. buku
b. Makalah
penerbitan
lingkungan
a. Pembahas
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
lingkungan
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sanitarian
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA / D 1
lingkungan
2. Propinsi (SPS)
3. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
b. Propinsi (SPS)
c. Pusat (SPL)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
b. Propinsi (SPS)
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi (SPY)
2. Propinsi
3. Propinsi (SPS)
3. Propinsi (SPL)
4. Pusat (SPL)
c. Mengolah data
2. Lanjut
SANITARIAN
b. Propinsi (SPY)
c. Propinsi (SPY)
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
peraturan (SPL)
8. Menyusun standar
pedoman (SPS)
bahan (SPP)
a. Primer (SPP)
b. Sekunder (SPS)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
1. Sederhana (SPP)
1. Sederhana (SPS)
3. Canggih (SPY)
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana (SPP)
2. Lanjut
a. Sederhana (SPL)
objek kelompok II
a. Sederhana (SPS)
c. Canggih (SPY)
awal
a. Lokal (SPS)
b. Regional (SPL)
awal
a. Lokal (SPL)
b. Regional (SPY)
1. Lokal (SPL)
2. Regional (SPY)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPS)
a. Primer (SPS)
b. Sekunder (SPS)
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
2. Analisis
a. Sederhana (SPS)
b. Lanjut (SPL)
a. Perencanaan
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Sederhana (SPS)
2. Lanjut (SPL)
1. Umum (SPS)
2. Potensial (SPL)
1. Umum (SPY)
2. Potensial (SPY)
masyarakat
a. Persiapan
b. Melatih (SPL)
c. Membina (SPL)
lingkungan
b. Dalam
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
dalam bentuk
a. buku
b. Makalah
berwenang
a. buku
b. Makalah
penerbitan
lingkungan
a. Pembahas
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
lingkungan
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sanitarian
b. Propinsi
c. Kabupaten/ kota
..............................................................
PELAKSANA
(.............................................................................)
NIP.
ANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MENGETAHUI
KA. PUSK.........................................................
(.....................................................................)
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN : 1. Penyehatan Lingkungan
2. Pengembangan Profesi
3. Penunjang Tugas Sanitarian
Yang bertanda tangan dibawah ini
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
1 Nama :
2 NIP :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
Telah melakukan Kegiatan Keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Satuan Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
UNSUR UTAMA 0
I PENDIDIKAN 0
1. Akademi/ Dioploma III Ijasah 0 50.000 0
2. Diploma II Ijasah 0 50.000 0
3. SLTA / D 1 Ijasah 0 25.000 0
1. Lamanya lebih 960 jam sertifikat 0 15.000 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 0 9.000 0
lingkungan
a. Menyusun TOR Tingkat kabupaten/ kota TOR 0 0.048 0
1. Kabupaten/ kota laporan 0 0.100 0
2. Propinsi laporan 0 0.110 0
3. Pusat laporan 0 0.110 0
c. Mengolah data
a. Kabupaten/ kota laporan 0 0.051 0
b. Propinsi laporan 0 0.068 0
c. Pusat laporan 0 0.170 0
2. Lanjut tingkat
a. Kabupaten/ kota rancangan 0 0.110 0
b. Propinsi rancangan 0 0.260 0
2. Lanjut tingkat
1. Kabupaten/ kota rancangan 0 0.210 0
2. Propinsi rancangan 0 1.020 0
g. Penyempurnaan rancangan tingkat 0.200 0
1. Kabupaten/ kota rancangan 0
2. Propinsi
1. Kecamatan/ puskesmas rancangan 0 0.027 0
b. Mengumpulkan
ANGKA KREDIT SANITARIANdata tingkat
_ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
1. Kecamatan/ puskesmas laporan 0 0.048 0
3. Propinsi laporan 0 0.016 0
4. Pusat laporan 0 0.016 0
c. Mengolah data
a. Kecamatan/ puskesmas laporan 0 0.057 0
b. Kabupaten/ kota laporan 0 0.076 0
2. Lanjut tingkat
a. Kecamatan/ puskesmas laporan 0 0.064 0
b. Kabupaten/ kota laporan 0 0.160 0
c. Propinsi laporan 0 0.420 0
2. Lanjut tingkat
1. Kecamatan/ puskesmas laporan 0
a. Kecamatan/ puskesmas rancangan 0 0.128 0
b. Kabupaten/ kota rancangan 0 0.330 0
petunjuk teknis
a. Menyusun data literatur juklak 0 0.092 0
b. Menyusun rancangan laporan 0 0.104 0
peraturan laporan 0 0.540 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun data literatur laporan 0 0.336 0
pedoman laporan 0 0.068 0
a. Menyiapkan lapangan laporan 0 0.480 0
b. Melaksanakan studi laporan 0 2.400 0
c. Mengolah data laporan 0 0.480 0
bahan laporan 0 0.060 0
a. Primer laporan 0 0.024 0
b. Sekunder laporan 0 0.009 0
a. Secara manual laporan 0 0.036 0
b. Dengan alat bantu elektronik laporan 0 0.700 0
1. Sederhana laporan 0 0.018 0
2. Konvensional laporan 0 0.028 0
1. Sederhana laporan 0 0.028 0
2. Konvensional laporan 0 0.080 0
3. Canggih laporan 0 0.200 0
1. Sederhana sampel 0 0.009 0
2. Konvensional sampel 0 0.024 0
1. Sederhana
ANGKA KREDIT sampel
SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN0 0.024 0
2. Konvensional sampel 0 0.070 0
3. Canggih sampel 0 0.160 0
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana rkomendsi 0 0.009 0
b. Konvensional rkomendsi 0 0.016 0
2. Lanjut
objek kelompok II
c. Canggih rkomendsi 0 0.180 0
awal
a. Lokal laporan 0 0.160 0
b. Regional laporan 0 0.040 0
awal
a. Lokal laporan 0 0.050 0
b. Regional laporan 0 0.120 0
1. Lokal laporan 0 0.070 0
2. Regional laporan 0 0.140 0
a. Sederhana instrumen 0 0.024 0
b. Lanjut instrumen 0 0.080 0
a. Primer laporan 0 0.140 0
b. Sekunder laporan 0 0.040 0
a. Sederhana laporan 0 0.024 0
b. Lanjut laporan 0 0.090 0
2. Analisis
a. Sederhana laporan 0 0.032 0
b. Lanjut laporan 0 0.060 0
3. Kesimpulan dan laporan
a. Perencanaan rencana 0 0.008 0
1. Sederhana rencana 0 0.240 0
2. Lanjut
1. Sederhana materi 0 0.008 0
2. Lanjut materi 0 0.240 0
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga laporan 0 0.160 0
1. Umum laporan 0 0.008 0
2. Potensial laporan 0 0.020 0
1. Umum laporan 0 0.040 0
2. Potensial laporan 0 0.006 0
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat laporan 0 0.800 0
d. Membuat hasil laporan pemberdayaan laporan 0 0.032 0
masyarakat
a. Persiapan
1. Pengumpulan data tentang masalah kesehatan laporan 0 0.112 0
2. Tabulasi dan pengolahan data ( analisa ) laporan 0 0.140 0
masyarakat / tokoh agama laporan 0 0.018 0
2. Pertemuan lintas sektor laporan 0 0.016 0
a. Mendapatkan calon laporan 0 0.056 0
b. Melatih laporan 0 0.210 0
ANGKA KREDITc.SANITARIAN
Membina _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com
laporan
_ by MUNIF ARIFIN0 0.060 0
4. Membimbing survei desa sendiri laporan 0 0.240 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
lingkungan
secara nasional dan regional karya 0 12.500 0
b. Dalam majalah dan diakui instansi yang berwenang karya 0 6.000 0
dalam bentuk
a. buku karya 0 7.000 0
b. Makalah karya 0 3.500 0
dalam bentuk
a. buku buku 0 8.000 0
b. Makalah makalah 0 4.000 0
yang disebarluaskan melalui media massa karya 2.000 0
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 0 7.000 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang naskah 0 3.500 0
berwenang
a. buku buku 0 3.000 0
b. Makalah makalah 0 1.500 0
penerbitan makalah 0 1.500 0
1. Membimbing sanitarian yang berada dibawah jabatannya bimbingan 0 0.020 0
teknis di bidang kesehatan lingkungan nask/pedmn 0 2.000 0
lingkungan kali 0 5.000 0
UNSUR PENUNJANG 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN 0
A Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jampel 0 0.040 0
a. Pembahas kali 0 3.000 0
b. Moderator/ pemrasaran/ nara sumber kali 0 2.000 0
c. Peserta kali 0 1.000 0
a. Ketua kali 0 1.500 0
b. Anggota kali 0 1.000 0
lingkungan
a. Pengurus aktif tahun 0 1.000 0
b. Anggota aktif tahun 0 0.750 0
a. Pengurus aktif tahun 0 0.500 0
b. Anggota aktif tahun 0 0.350 0
sanitarian tahun 0 0.050 0
Pramuka, Karang Taruna, dll) kali 0 0.500 0
1. Sarjana / Diploma IV/ S 1 ijasah/gelar 0 5.000 0
2. Sarjana Muda / Diploma III / Diploma II ijasah/gelar 0 3.000 0
a. Internasional/ nasional Penghargaan 0 3.000 0
b. Propinsi Penghargaan 0 2.500 0
c. Kabupaten/ kota Penghargaan 0 2.000 0
2. GelarSANITARIAN
ANGKA KREDIT kehormatan akademis gelar
_ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN0 15.000 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0
.............................................................. MENGETAHUI
(.............................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian : ........................... s.d. ................................
NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
UNSUR UTAMA - -
I PENDIDIKAN 0.00 0.00
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijasah/gelar 0.00 0.00
1. Akademi/ Dioploma III - - - - - -
2. Diploma II - - - - - -
3. SLTA / D 1 - - - - - -
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat - -
1. Lamanya lebih 960 jam - - - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - -
II KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN - -
lingkungan - -
a. Menyusun TOR Tingkat kabupaten/ kota - - - - - -
1. Kabupaten/ kota - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
3. Pusat - - - - - -
c. Mengolah data
1. Sederhana tingkat - - - - - -
a. Kabupaten/ kota - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
c. Pusat - - - - - -
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
1. Kecamatan/ puskesmas - - - - - -
3. Propinsi
ANGKA KREDIT - _ by MUNIF
SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com - -
ARIFIN - - -
3. Propinsi - - - - - -
4. Pusat - - - - - -
c. Mengolah data
a. Kecamatan/ puskesmas - - - - - -
b. Kabupaten/ kota - - - - - -
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
c. Propinsi - - - - - -
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
a. Menyusun data literatur - - - - - -
b. Menyusun rancangan - - - - - -
peraturan - - - - - -
8. Menyusun standar
pedoman - - - - - -
10 Melaksanakan studi kelayakan - -
a. Menyiapkan lapangan - - - - - -
b. Melaksanakan studi - - - - - -
c. Mengolah data - - - - - -
B Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan - -
bahan - - - - - -
a. Primer - - - - - -
b. Sekunder - - - - - -
a. Secara manual - - - - - -
b. Dengan alat bantu elektronik - - - - - -
C Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan - -
1. Sederhana - - - - - -
2. Konvensional - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
3. Canggih - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
d. Mengambil
ANGKA KREDIT sampel
SANITARIAN objek source
_ article kelompok II
1. Sederhana - - - - - -
3. Canggih - - - - - -
objek kelompok I
1. Awal
a. Sederhana - - - - - -
b. Konvensional - - - - - -
2. Lanjut
objek kelompok II
c. Canggih - - - - - -
awal
a. Lokal - - - - - -
b. Regional - - - - - -
awal
a. Lokal - - - - - -
b. Regional - - - - - -
1. Lokal - - - - - -
2. Regional - - - - - -
D Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan lingkungan - -
b. Lanjut - - - - - -
a. Primer - - - - - -
b. Sekunder - - - - - -
b. Lanjut - - - - - -
2. Analisis
b. Lanjut - - - - - -
3. Kesimpulan dan laporan - - - - - -
a. Perencanaan
1. Sederhana - - - - - -
2. Lanjut - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
2. Lanjut - - - - - -
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga - - - - - -
1. Umum - - - - - -
2. Potensial - - - - - -
1. Umum - - - - - -
2. Potensial - - - - - -
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat - - - - - -
d. Membuat hasil laporan pemberdayaan - - - - - -
masyarakat
a. Persiapan
1. Pengumpulan data tentang masalah kesehatan - - - - - -
2. Tabulasi dan pengolahan data ( analisa ) - - - - - -
masyarakat / tokoh agama - - - - - -
2. Pertemuan lintas sektor - - - - - -
a. Mendapatkan calon - - - - - -
ANGKA KREDITb.SANITARIAN
Melatih - _ by MUNIF
_ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com - -
ARIFIN - - -
c. Membina - - - - - -
4. Membimbing survei desa sendiri - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - -
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang kesehatan - -
lingkungan
secara nasional dan regional - - - - - -
b. Dalam majalah dan diakui instansi yang berwenang - - - - - -
dalam bentuk
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
dalam bentuk
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
yang disebarluaskan melalui media massa - - - - - -
B Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di - -
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional - - - - - -
berwenang - - - - - -
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
penerbitan - - - - - -
C Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya - -
1. Membimbing sanitarian yang berada dibawah jabatannya - -
D Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk - -
teknis di bidang kesehatan lingkungan - - - - -
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan - -
lingkungan - - - - -
UNSUR PENUNJANG - -
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN - -
A Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - -
B Mengikuti seminar/ lokakarya - -
a. Pembahas - - - - - -
b. Moderator/ pemrasaran/ nara sumber - - - - - -
c. Peserta - - - - - -
a. Ketua - - - - - -
b. Anggota - - - - - -
lingkungan - -
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - -
sanitarian - - - - -
Pramuka, Karang Taruna, dll) - - - - - -
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
1. Sarjana / Diploma IV/ S 1 - - - - - -
2. Sarjana Muda / Diploma III / Diploma II - - - - - -
G Memperoleh penghargaan atau tanda jasa - -
a. Internasional/ nasional - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
c. Kabupaten/
ANGKA KREDIT kota _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com
SANITARIAN - _ by MUNIF
- -
ARIFIN - - -
2. Gelar kehormatan akademis - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -
Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :
....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Pejabat Penilai :
....................., ..............................
PEJABAT PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
Jalan Multatuli No 5 Telp. (0252) 201312- Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311
Lampiran III : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Pendayaguaan Aparatur Negara :
1. Kep. Menpan :
2. SKB :
:
PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA SANITARIAN
Nomor :
Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : 0
2 NIP : 0
3 Nomor Seri Karpeg : 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir : 0
5 Jenis Kelamin : 0
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 0
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 0
8 Jabatan : 0
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0
Baru : 0
10 Unit Kerja : 0
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN 0.000 0.000 0.000
1). Pendidikan Formal dan mencapai gelar/Ijasah 0.000 0.000 0.000
2). Pendidikan dan Latihan dan Mendapat STTPL 0.000 0.000 0.000
b. KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN 0.000 0.000 0.000
c. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
2. UNSUR PENUNJANG
e. PENUNJANG TUGAS SANITARIAN 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
DAPAT DINGKAT DALAM JABATAN :
KEPADA YTH : 0 Ditetapkan Di :
NIP : 0 Pada Tanggal :
ALAMAT : 0 KEPALA DINAS KESEHATAN
Tembusan disampaikan Kepada Yth : KABUPATEN LEBAK
1. Bapak Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Kepala BKD Kabupaten Lebak
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Lebak dr. HJ. Venny Iriani A, M.M. M.Kes
5. Kepala Pusk :........................................ NIP. 196211221997032001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
Masa Penilaian : .......................... s.d. ...................................
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan Yg Telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT :
8 Jabatan Sanitarian Lanjutan :
9 Masa Kerja Golongan : Lama :
: Baru :
10 Unit kerja golongan :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Akademi/ Dioploma III - - - - - -
2. Diploma II - - - - - -
3. SLTA / D 1 - - - - - -
4. Lamanya antara 161 - 400 jam - - - -

lingkungan
a. Menyusun TOR Tingkat kabupaten/ kota - - - - - -
1. Kabupaten/ kota - - - -
2. Propinsi - - - - - -
3. Pusat - - - - - -
c. Mengolah data
1. Sederhana tingkat - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
c. Pusat
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
2. Propinsi - - - - - -
2.ANGKA
Menyusun rencana
KREDIT tahunan _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
SANITARIAN
3. Propinsi - - - - - -
3. Propinsi - - - - - -
4. Pusat - - - - - -
c. Mengolah data
2. Lanjut tingkat
b. Propinsi - - - - - -
c. Propinsi - - - - - -
2. Lanjut tingkat
petunjuk teknis
b. Menyusun rancangan - - - - - -
peraturan - - - - - -
8. Menyusun standar
pedoman - - - - - -
10 Melaksanakan studi kelayakan - -
a. Menyiapkan lapangan - - - - - -
b. Melaksanakan studi - - - - - -
c. Mengolah data - - - - - -

bahan - - - - - -
a. Primer - - - - - -
b. Sekunder - - - - - -
a. Secara manual - - - - - -
b. Dengan alat bantu elektronik - - - - - -

1. Sederhana - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
2. Konvensional
ANGKA -
KREDIT SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com -
_ by MUNIF ARIFIN- - - -
3. Canggih - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
3. Canggih - - - - - -
objek kelompok I
1. Awal
2. Lanjut
objek kelompok II
c. Canggih - - - - - -
awal
a. Lokal - - - - - -
b. Regional - - - - - -
awal
a. Lokal - - - - - -
b. Regional - - - - - -
1. Lokal - - - - - -
2. Regional - - - - - -

b. Lanjut - - - - - -
a. Primer - - - - - -
b. Sekunder - - - - - -
b. Lanjut - - - - - -
2. Analisis
b. Lanjut - - - - - -
3. Kesimpulan dan laporan - - - - - -
a. Perencanaan
1. Sederhana - - - - - -
2. Lanjut - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
2. Lanjut - - - - - -
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga - - - - - -
1. Umum - - - - - -
2. Potensial - - - - - -
1. Umum - - - - - -
2. Potensial - - - - - -
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat - - - - - -
d. Membuat hasil laporan pemberdayaan - - - - - -
masyarakat
a. Persiapan
1. Pengumpulan data tentang masalah kesehatan - - - - - -
2. Tabulasi dan pengolahan data ( analisa ) - - - - - -
b. Pelaksanaan
ANGKA KREDITpenggerakkan
SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com _ by MUNIF ARIFIN
masyarakat / tokoh agama - - - - - -
2. Pertemuan lintas sektor - - - - - -
a. Mendapatkan calon - - - - - -
b. Melatih - - - - - -
c. Membina - - - - - -
4. Membimbing survei desa sendiri - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI

lingkungan
secara nasional dan regional - - - - - -
b. Dalam majalah dan diakui instansi yang berwenang - - - - - -
dalam bentuk
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
dalam bentuk
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
yang disebarluaskan melalui media massa - - - - - -

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional - - - - - -
berwenang - - - - - -
a. buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
penerbitan - - - - - -

1. Membimbing sanitarian yang berada dibawah jabatannya - -

teknis di bidang kesehatan lingkungan - - - -

lingkungan - - - - - -
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN


a. Pembahas - - - - - -
b. Moderator/ pemrasaran/ nara sumber - - - - - -
c. Peserta - - - - - -
a. Ketua - - - - - -
b. Anggota - - - - - -

lingkungan

sanitarian -
ANGKA KREDIT SANITARIAN _ article source : http://inspeksisanitasi.blogspot.com -
_ by MUNIF ARIFIN- - - -
Pramuka, Karang Taruna, dll) - - - - - -

1. Sarjana / Diploma IV/ S 1 - - - - - -
2. Sarjana Muda / Diploma III / Diploma II - - - - - -

a. Internasional/ nasional - - - - - -
b. Propinsi - - - - - -
c. Kabupaten/ kota - - - - - -
2. Gelar kehormatan akademis - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -
Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :
....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Pejabat Penilai :
....................., ..............................
PEJABAT PENILAI
.......................................
NIP. .....................................

Pak Sanitarian Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pak Sanitarian Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KEGIATAN HARIAN

JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

TANGGAL KEGIATAN PARAF

1 Mengikuti pelatihan 60 jam

PELAKSANA KA. PUSK.........................................................

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

PENILAIAN HARIAN SANITARIAN TERAMPIL

Telah melakukan Kegiatan Keperawatan sebagai berikut :

Masa Penilaian : ........................... s.d. ................................

NO. KETERANGAN PERORANGAN

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

Catatan Tim Penilai :

Catatan Pejabat Penilai :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian : .......................... s.d. ...................................

II KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

B Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

C Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan

D Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan lingkungan

III PENGEMBANGAN PROFESI

B Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di

C Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

D Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk

E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

B Mengikuti seminar/ lokakarya

C Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan

D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional

F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

G Memperoleh penghargaan atau tanda jasa

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

Catatan Tim Penilai :

Catatan Pejabat Penilai :

Anda mungkin juga menyukai