ASESMEN KHUSUS KEBIDANAN

A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :..... tahun, Lamanya Haid ..... Hari,ganti pembalut ......... kali/hari
HPHT : ....................
HPL : ....................
Keluhan : Dismenorhoe Spooting
Menorhagia Metroraghia
2. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : ix 2x > 2x
Suami : IX 2X > 2X
Usia Perkawinan : ................ tahun
Keluarga Terdekat : ................ hubungan..................................
Tinggal Dengan : orang tua suami/istri anak sendiri ..............
Curiga Penganiyaan / Penelentaraan : ya tidak
Kegiatan Ibadah : ...............................
Status Emosional : Normal Tidak Semangat Tertekan
Depresi Cemas Sulit Tidur
3. Riwayat kehamilan, persalian dan nifas yang lalu
G......P...........A........

No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan

partus partus hamil persalinan persalinan kelamin/ anak
berat sekarang
lahir

4. Riwayat kehamilan sekarang

hamil muda : mual muntah perdarahan ..........................
hamil tua : pusing sakit kepala perdarahan gerakan anak
berkurang ...............
Obat atau vitamin: ...........................................
5. Riwayat penyakit pasien

Asma Jantung hipertensi dm tiroid Epilepsi ........................

Riwayat operasi ............................ Tahun

6. Riwayat penyakit keluarga

Kanker Penyakit hati Hipertensi Dm Penyakit ginjal Penyakit jiwa
kelainan bawaan Hamil kembar Tbc epilepsi Alergi
lainnya: .........
7. Riwayat ginekologi
Infertilitas Infeksi virus PMS servisitis cronis endometriosis
myoma Polip cerviks kanker kandungan
Operasi kandungan Perkosaan

Flour albus ( gatal: ya tidak,berbau : ya tidak warna .............. )

Post Coital Bloding lain lain : ........................

 8. Riwayat kb
Metode kb yang pernah dipakai : 1 ...........................lama................... Tahun
2 ............................lama................... Tahun
` 3 ............................lama................... Tahun
Komplikasi dari kb : Perdarahan Pid/radang panggul lain lain :................................
9. Pola Eliminasi/ Istirahat
Pola eliminasi : bak : ............ Cc/hari warna : .............................
bab : ............ Kali/ hari karakteristik : .............................
Pola istirahat :
Tidur malam : .....................jam/hari tidur siang: ............................jam/hari
Dengan obat Tidak dengan obat Keluhan : ......................................

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............................ Kesadaran: ....................... Tb : ................ Cm
Bb sebelum hamil :.........................kg bb setelah hamil : ..................kg
TD : .............mmhg nadi : ......... X/mnt suhu: ........c pernapasan : .......x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : .......................................................
Muka : Cloasma : Ada Tidak
Mata : Konjungtifa Merah Konjungtiva Pucat Sklera Ikterik
Sklera Tidak Ikterik Pandangan Kabur
Hidung : Polip : Ada Tidak
Mulut : Bersih Kotor ...............................
Leher : Pembesaran vena jugularis Pembesaran KEL.TIROID Pembesaran limfa
Payudara : Pengeluaran asi Puting datar/tenggelam Puting susu menonjol ....................

Inspeksi Abdomen
Membesar dengan arah memanjang/melebar : Pelebaran vena linea alba linea nigra
Striae livide : Striae Albican Luka Bekas Operasi .........
Ekstremitas Atas : Oedema Normal
Extremitas bawah : Oedema Normal
Palpasi ( Obstetri )
Leopold 1 :............................................................................................
Leopold 2 :............................................................................................
Leopold 3 :............................................................................................
Leopold 4 :............................................................................................
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Massa tumor : ...........................................................................
Nyeri tekan : Ya Tidak
TFU : ............ cm
Taksiran berat janin :............ gr
His/ kontraksi :............................x/10 mnt teratur
Tidak teratur
Durasi : ........................... dtk kuat
Sedang
Lemah
Auskultasi :DJJ ...............X/mnt teratur tidak teratur
Perkusi :reflek patela : ( .............../................. )
Pemeriksaan genetalia :
INSPEKSI : PENGELUARAN PERVAGINA BANYAKNYA ....................... CC
KONSISTENSINYA : ENCER GUMPALAN/STOSEL
KEPUTIHAN DARAH DARAH LENDIR
INSPEKULO :VAGINA :..............................................
PORTIO : MERAH EROSI
KEPUTIHAN/FLOUR ALBUS AIR KETUBAN

PERIKSA DALAM ( OBSTETRI ):

URETRA : INFEKSI TIDAK
VULVA : PEMBENGKAKAN KELENJAR BARTHOLINI ADA
TIDAK
VAGINA : LICIN ADA TIDAK ADA BENJOLAN
PORTIO : TEBAL TIPIS LUNAK KAKU
PEMBUKAAN : .................... CM, SELAPUT KETUBAN :..............
KETUBAN,................... STLD: ............................ MEKONIUM: ..................
BAGIAN TERENDAH: .........................................
UUK/ SACRUM : ........................................
PENURUNAN BAGIAN TERENDAH DI : ( HI H II H III H IV )
KETUBAH PECAJ JAM : ............................................
KESIMPULAN BISHOP SCORE: ≥6 ≤6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH : HB : ...................... GOL DAR : ........ LEUKOSIT : .....................
TROMBOSIT: ........ HbsAg : ............ GDS :..........................
HIV : ..................... PPT : ................. APPT : .........................
URINE : PROTEIN : ............. KETON : ............URINE EASBACH : ...........
CTG: ...............................................
USG :................................................
EKG:................................................
LAIN LAIN :................................................