A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :..... tahun, Lamanya Haid ..... Hari,ganti pembalut ......... kali/hari
HPHT : ....................
HPL : ....................
Keluhan : Dismenorhoe Spooting
Menorhagia Metroraghia
2. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : ix 2x > 2x
Suami : IX 2X > 2X
Usia Perkawinan : ................ tahun
Keluarga Terdekat : ................ hubungan..................................
Tinggal Dengan : orang tua suami/istri anak sendiri ..............
Curiga Penganiyaan / Penelentaraan : ya tidak
Kegiatan Ibadah : ...............................
Status Emosional : Normal Tidak Semangat Tertekan
Depresi Cemas Sulit Tidur
3. Riwayat kehamilan, persalian dan nifas yang lalu
G......P...........A........
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
partus partus hamil persalinan persalinan kelamin/ anak
berat sekarang
lahir
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............................ Kesadaran: ....................... Tb : ................ Cm
Bb sebelum hamil :.........................kg bb setelah hamil : ..................kg
TD : .............mmhg nadi : ......... X/mnt suhu: ........c pernapasan : .......x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : .......................................................
Muka : Cloasma : Ada Tidak
Mata : Konjungtifa Merah Konjungtiva Pucat Sklera Ikterik
Sklera Tidak Ikterik Pandangan Kabur
Hidung : Polip : Ada Tidak
Mulut : Bersih Kotor ...............................
Leher : Pembesaran vena jugularis Pembesaran KEL.TIROID Pembesaran limfa
Payudara : Pengeluaran asi Puting datar/tenggelam Puting susu menonjol ....................
Inspeksi Abdomen
Membesar dengan arah memanjang/melebar : Pelebaran vena linea alba linea nigra
Striae livide : Striae Albican Luka Bekas Operasi .........
Ekstremitas Atas : Oedema Normal
Extremitas bawah : Oedema Normal
Palpasi ( Obstetri )
Leopold 1 :............................................................................................
Leopold 2 :............................................................................................
Leopold 3 :............................................................................................
Leopold 4 :............................................................................................
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Massa tumor : ...........................................................................
Nyeri tekan : Ya Tidak
TFU : ............ cm
Taksiran berat janin :............ gr
His/ kontraksi :............................x/10 mnt teratur
Tidak teratur
Durasi : ........................... dtk kuat
Sedang
Lemah
Auskultasi :DJJ ...............X/mnt teratur tidak teratur
Perkusi :reflek patela : ( .............../................. )
Pemeriksaan genetalia :
INSPEKSI : PENGELUARAN PERVAGINA BANYAKNYA ....................... CC
KONSISTENSINYA : ENCER GUMPALAN/STOSEL
KEPUTIHAN DARAH DARAH LENDIR
INSPEKULO :VAGINA :..............................................
PORTIO : MERAH EROSI
KEPUTIHAN/FLOUR ALBUS AIR KETUBAN
PERIKSA DALAM ( OBSTETRI ):
URETRA : INFEKSI TIDAK
VULVA : PEMBENGKAKAN KELENJAR BARTHOLINI ADA
TIDAK
VAGINA : LICIN ADA TIDAK ADA BENJOLAN
PORTIO : TEBAL TIPIS LUNAK KAKU
PEMBUKAAN : .................... CM, SELAPUT KETUBAN :..............
KETUBAN,................... STLD: ............................ MEKONIUM: ..................
BAGIAN TERENDAH: .........................................
UUK/ SACRUM : ........................................
PENURUNAN BAGIAN TERENDAH DI : ( HI H II H III H IV )
KETUBAH PECAJ JAM : ............................................
KESIMPULAN BISHOP SCORE: ≥6 ≤6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH : HB : ...................... GOL DAR : ........ LEUKOSIT : .....................
TROMBOSIT: ........ HbsAg : ............ GDS :..........................
HIV : ..................... PPT : ................. APPT : .........................
URINE : PROTEIN : ............. KETON : ............ URINE EASBACH : ...........
CTG : ...............................................
USG :................................................
EKG :................................................
LAIN LAIN :................................................