Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)/Surat izin Kerja Bidan (SIKB)

Kesehatan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas
Kabupaten Purwakarta
Jl. Veteran No. 60
Di
Purwakarta

Dengan Hormat,
Saya, yang bertanda-tangan dibawah ini,
Nama
: Euis Idawati
Tempat / Tgl Lahir: Ciamis, 17 Desember 1971
Pendidikan Terakhir/
: D 1 Kebidanan SPK DEPKES RI Tasikmalaya
Th. Lulus
: Tahun 1991
Nomor SIB
: 446/7703/RKK
Tempat Bekerja : Desa Karyamekar, Kecamatan Cibatu - Purwakarta
NIP / NRPTT
: 19711217 199101 2 003
Alamat Rumah
: Kp. Cikopo Rt, 03 Rw. I Desa Karyamekar, Kecamatan
Cibatu - Purwakarta
No. Tlp. / Hp
: 081909377773
Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktek
Bidan,
dengan Ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan
Surat izin Praktek Bidan (SIPB).
Jenis Praktek
: Pelayanan KIA dan KB
Alamat Praktek : Kp. Cikopo Rt. 03 Rw. I Desa Karyamekar, Kecamatan Cibatu Purwakarta
Hari / Waktu Praktek
: Setiap hari kerja jam 16 s/d 20 WIB
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat Permohonan
Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah memiliki SIP
Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm ( 3 ) lembar
Fotokopi KTP / Identitas yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisasi
Fotokopi Surat Izin Bidan ( SIB ) yang telah dilegalisasi
Fotokopi surat keputusan pengangkatan dalam rangka masa bakti atau
surat keputusan sebagai
CPNS/PNS/Pensiunan/Purnabakti/ABRI/TNI/BUMN/BUMD
8. Potokopi Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) lama untuk perpanjangan Izin
Praktek
9. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat
10. Surat izin atasan langsung bagi yang bekerja disarana kesehatan
pemerintah/swasta
11.
Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan praktik asuhan
kebidanan
12. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
13. Rekomendasi dari organisasi profesi ( Ikatan Bidan Indonesia Cab.
Purwakarta )
14. Denah Ruangan
15. Denah lokasi
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya haturkan terimakasih.
Purwakarta, 27 Oktober 2014
Hormat saya

Euis Idawati