Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
di Singaraja
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat / Tgl.Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun Lulusan
Nomor STR
Tempat Bekerja
Alamat Rumah

: Ners Made Widanjaya, S.Kep.

: Pangkung Paruk, 23 Mei 1985
: Laki-laki
: Program Ners PSIK FK Universitas Udayana Denpasar
: 2014
: 1701711150958245
: Yayasan Widya Dharma Bali
: Dusun Labanangga, Desa Pangkung Paruk, Kecamatan Seririt,
Kabupaten Buleleng, kode pos : 81153

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy ijazah sarjana keperawatan dan ners keperawatan
b. Fotokopi STR yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter
d. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Singaraja, 19 Nopember 2015
Yang Memohon

Ners Made Widanjaya, S.Kep.