PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543 2705381 Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong 76271

SURAT RUJUKAN
NO : /RJK/PKM-SLB/ /2015 Kepada Yth,

…………………………..............
RS Panglima Sebaya

di-
Tana Paser

Dengan hormat,

Dengan ini kami kirimkan Pasien / Specimen atas :

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan :
1. Anamnesa : ………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
2. Pemeriksaan : ………………………………………
………………………………………
3. Hasil Lab : ………………………………………
4. Diagnosa : ………………………………………
Tindakan yang telah diberikan : ………………………………………
Alasan pengiriman : ………………………………………
Mohon pemeriksaan dan Advis selanjutnya
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Suliliran Baru, 2015

Petugas Pengirim,

NIP.

………………………………………….dipotong disini…………………………………………

SURAT RUJUKAN BALIK

No Rujukan : …………….
T.S Yth,
Mohon control lebih lanjut pasien : Tindak lanjut yang dianjurkan :
Nama : …………………… 1. Pengobatan : ……………………….
No. KP : …………………… ……………………….
Diagnosa : …………………… ……………………….
2. Lain-lain : ……………………….

Tanggal ………………………..2015
Dokter Pengirim
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SULILIRAN BARU
_____________
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543 2705381 Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong 76271

SURAT PENGANTAR
NO : /RJK/PKM-SLB/ /2015 Kepada Yth,

…………………………..
RSU dr. Kanujoso Djatiwibowo
di-
Balikpapan

Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan Pasien / Specimen atas :

Nama : ……....................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ………………………........................................................

Dengan :
1. Anamnesa : ………………………........................................................
………………………........................................................
2. Pemeriksaan : ………………………........................................................
………………………........................................................
3. Hasil Lab : ………………………........................................................
4. Diagnosa : ………………………........................................................
Tindakan yang telah diberikan : ………………………........................................................
Alasan pengiriman : ………………………........................................................
Mohon pemeriksaan dan Advis selanjutnya
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Suliliran Baru, 2015

Petugas Pengirim,

NIP.

………………………………………….dipotong disini…………………………………………

SURAT RUJUKAN BALIK

No Rujukan : …………….
T.S Yth,
Mohon control lebih lanjut pasien : Tindak lanjut yang dianjurkan :
Nama : …………………… 1. Pengobatan : ……………………….
No. KP : …………………… ……………………….
Diagnosa : …………………… ……………………….
2. Lain-lain : ……………………….

Tanggal ………………………..2015
Dokter Pengirim

_____________
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543 2705381 Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong 76271

SURAT TUGAS
Nomor : 904 / 222 / PKM-SLB / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kusnadi, A.md.Kep, SKM

NIP : 19710705 199303 1 012
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Instansi : UPTD. Puskesmas Suliliran Baru

Memerintahkan kepada :

Nama : Yulia Oktavia,SKM

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Sanitarian Ahli / Petugas Promkes
Instansi : UPTD. Puskesmas Suliliran Baru

Untuk : Mengikuti Pelatihan Promkes bagi Petugas Puskesmas

Tujuan : UPTD. Bapelkes Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda
Lamanya : 7 (tujuh) hari, 31 Agustus 2014 s/d 6 September 2014
Beban Anggaran : Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur (01)

Demikian surat perintah tugas ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Suliliran Baru

Pada tanggal : 29 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas

Kusnadi, A.md.Kep, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Penata / III C
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543 2705381 Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong 76271

Suliliran Baru : 5 Februari 2015

Nomor : 440 / 041 / PKM-SLB / 11 / 2015
Lamp :-
Hal : Penyuluhan Kesehatan DBD dan Diare

Kepada Yth.
Bapak kepala desa Suliliran Baru
Di Tempat

Sehubungan dengan adanya penderita DBD dan Diare didaerah kita yaitu desa Suliliran Baru ,
maka kami akan melaksanakan penyuluhan tentang DBD dan Diare. Dimohon kepada kepala desa
untuk mengumpulkan warganya berkenaan dengan perihal diatas pada :
Hari/Tanggal : 11 Februari 2015
Waktu : Pukul 09.30 sampai selesai
Tempat : Balai Desa
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
PLH Kepala UPTD Puskesmas Suliliran Baru

H.Surya J.A , A.Md.Kep

NIP. 19820715200604 1 013