DINAS KESEHATAN KAB. SUMBAWA DINAS KESEHATAN KAB.

SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UPT. PUSKESMAS KECAMATAN
Pemkab
LABUHAN BADAS UNIT II Pemkab
LABUHAN BADAS UNIT II
RSDSS
Bulungan
RESEP Bulungan
RESEP RSDSS

No. Rekam Medis

: Tanggal Resep : No. Rekam Medis : Tanggal Resep :
No. Resep
: Ruangan/ Poli : No. Resep : Ruangan/ Poli :
Nama Pasien Nama Dokter : _________________ Nama Pasien Tanggal : _______________L / P Nama Dokter : ________________
Tanggal Lahir : _______________L/P
: _ Diagnosis : ________________ Lahir Alamat : Diagnosis : _________________
Alamat Alergi Obat : Tidak ya
: __________________ Berat Badan : Alergi Obat : Tidak ya
Berat Badan Sebutkan :
: Kg : Kg Sebutkan :
R / Validasi Farmasi
Telaah Resep R / Validasi Farmasi
Telaah Resep
Kejelasan Penulisan R
Tepat Obat Kejelasan Penulisan R
Tepat Dosis Tepat Obat
Tepat Cara Pemberian Tepat Dosis
Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Cara Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Efek Samping Potensial Tepat Cara Pemberian
Duplikasi Kontraindikasi Efek Samping Potensial
Duplikasi Kontraindikasi

Telaah Obat
Telaah Obat
Tepat Pasien
Tepat Indikasi Tepat Pasien
Tepat Obat Tepat Indikasi
Tepat Dosis Tepat Obat
Tepat Cara Pemberian Tepat Dosis
Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Dokumentasi Tepat Waktu Pemberian
Waspada Efek Samping Tepat Dokumentasi
Waspada Efek Samping
Terima
Terima

Siap
Siap
*Diisi Jam
Pelayanan *Diisi Jam
Entry Pelayanan
Entry
Cek
Cek

Serah*
Serah*

--Diisi Farmasi--