RS helsa Citeureup RS helsa Citeureup

Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No.92 A Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No.92 A

Citeureup - Bogor, Telp. 021 - 875 5433 Citeureup - Bogor, Telp. 021 - 875 5433

   

KAJI RESEP KAJI RESEP

Bogor ………………… NO Parameter Tepat Tidak Tepat Paraf Bogor ………………… NO Parameter Tepat Tidak Tepat Paraf

dr……………….. 1 Tepat dr……………….. 1 Tepat

Riwayat Alergi Obat : Tepat obat Riwayat Alergi Obat : Tepat obat

Tepat dosis Tepat dosis

Tidak Tepat frekuensi pemberian obat Tidak Tepat frekuensi pemberian obat

Ya, Nama Obat :…................................ Tepat antrian minum obat Ya, Nama Obat :…........................... Tepat antrian minum obat

R/ Tepat waktu pembedan R/ Tepat waktu pembedan

2 Duplikasi obat 2 Duplikasi obat

3 Potensi alergi 3 Potensi alergi

4 Interaksi Obat 4 Interaksi Obat

5 Variasi Kriteria Penggunaan dari RS 5 Variasi Kriteria Penggunaan dari

RS

Berat Badan Pasien, Informasi Fisik Berat Badan Pasien, Informasi

6 6
Lainnya Fisik Lainnya

7 Kontra Indikasi 7 Kontra Indikasi

*Beri tanda “√” *Beri tanda “√”

*Telah Obat Dilakukan Dua Kali (double check) Untuk Obat Gol H. *Telah Obat Dilakukan Dua Kali (double check) Untuk Obat Gol H.

PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP

PERUBAHAN RESEP PERUBAHAN RESEP

PETUGAS FARMASI DISETUJUI PETUGAS FARMASI DISETUJUI
TERTULIS MENJADI TERTULIS MENJADI

PENYERAHAN OBAT PENYERAHAN OBAT

Pro : Umur : Pro : Umur :

No RM : BB : Petugas Farmasi Pasien/Keluarga No RM : BB : Petugas Farmasi Pasien/Keluarga

Tgl Lahir : Alamat : Tgl Lahir : Alamat :

______________ _______________ ______________ _______________

H T R E P H T R E P
 RS helsa Citeureup
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No.92 A
Citeureup - Bogor, Telp. 021 - 875 5433
 
KAJI RESEP LIST OBAT DEPO LIST BHP DEPO
Bogor ………………… NO Parameter Tepat Tidak Tepat Paraf NO LIST OBAT DEPO JML JML PEMAKAIAN NO LIST BHP DEPO JML JML PEMAKAIAN

dr……………….. 1 Tepat 1 Amlodipin 5 mg 2 1 Foley catheter No 16 5

Riwayat Alergi Obat : 2 Tepat obat 2 Aspilet 2 2 Infus Set Mikro 5
3 Tepat dosis 3 Betahistine 6 mg 2 3 Infuset Set Makro 5

Tidak 4 Tepat frekuensi pemberian obat 4 Clopidogrel 2 4 Iv 18 8

Ya, Nama Obat :…................................ 5 Tepat antrian minum obat 5 ISDN 4 5 Iv 20 8

R/ 6 Tepat waktu pembedan 6 Pulmicort nebu 0,5 5 6 iv 22 5
7 Duplikasi obat 7 Combivent nebu 5 7 iv 24 5

8 Potensi alergi 8 velutin nebu 5 8 iv 26 8

9 Interaksi Obat 9 ceftriaxon inj 5 9 masker nebu anak 2

10 Variasi Kriteria Penggunaan dari RS 10 omeprazol inj 2 10 masker nebu dewasa 2

Berat Badan Pasien, Informasi Fisik

11 Lainnya 11 furosemid inj 5 11 masker oxygen anak 1

12 Kontra Indikasi 12 ketorolac inj 5 12 masker oxygen dewasa 1

13 lidocain inj 5 13 masker oxygen bayi 1

14 ondansetron inj 4 mg 5 14 nasal canul bayi 2

15 ondansetron inj 8 mg 5 15 nasal canul anak 2
16 ranitidin inj 5 16 nasal canul dewasa 2
17 D5 1/2 NS 4 17 NRM anak 1
*Beri tanda “√” 18 D5 1/4 NS 4 18 NRM dewasa 1
*Telah Obat Dilakukan Dua Kali (double check) Untuk Obat Gol H. 19 D5 500 4 19 silk 2/0 2
20 KA-EN 1B 4 20 silk 3/0 2
PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP 21 KA-EN 3B 4 21 spalk besar 5

PERUBAHAN RESEP 22 Mgso4 4 22 spalk kecil 3

PETUGAS FARMASI DISETUJUI
TERTULIS MENJADI 23 NaCl 500 ml 5 23 spuit 1 cc 5
24 NaCl 100 ml 3 24 spuit 3 cc 5
25 RL 5 25 spuit 5 cc 5

26 Paracetamol infus 3 26 spuit 10 cc 5

27 Pyrexin 160 mg 3 27 spuit 20 cc 3
PENYERAHAN OBAT 28 Pyrexin 80 mg 3 28 spuit 50 cc lubang tengah 2
Petugas Farmasi Pasien/Keluarga 29 Stesolid Supp 5 mg 2 29 wing needle 5
30 Stesolid supp 10 mg 2
31 Gentamicin Salep 1
Pro : Umur : 32 WFI 5
______________ _______________
No RM : BB :

Tgl Lahir : Alamat :

H T R E P
 RS helsa Citeureup RS helsa Citeureup
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No.92 A Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No.92 A
Citeureup - Bogor, Telp. 021 - 875 5433 Citeureup - Bogor, Telp. 021 - 875 5433
  LIST OBAT DEPO LIST BHP DEPO LIST
  OBAT DEPO LIST BHP DEPO
NO LIST OBAT DEPO JML JML PEMAKAIAN NO LIST BHP DEPO JML JML PEMAKAIAN NO LIST OBAT DEPO JML JML PEMAKAIAN NO LIST BHP DEPO JML JML PEMAKAIAN

1 Amlodipin 5 mg 2 1 Foley catheter No 16 5 1 Amlodipin 5 mg 2 1 Foley catheter No 16 5

2 Aspilet 2 2 Infus Set Mikro 5 2 Aspilet 2 2 Infus Set Mikro 5
3 Betahistine 6 mg 2 3 Infuset Set Makro 5 3 Betahistine 6 mg 2 3 Infuset Set Makro 5

4 Clopidogrel 2 4 Iv 18 8 4 Clopidogrel 2 4 Iv 18 8

5 ISDN 4 5 Iv 20 8 5 ISDN 4 5 Iv 20 8
6 Pulmicort nebu 0,5 5 6 iv 22 5 6 Pulmicort nebu 0,5 5 6 iv 22 5
7 Combivent nebu 5 7 iv 24 5 7 Combivent nebu 5 7 iv 24 5

8 velutin nebu 5 8 iv 26 8 8 velutin nebu 5 8 iv 26 8

9 ceftriaxon inj 5 9 masker nebu anak 2 9 ceftriaxon inj 5 9 masker nebu anak 2

10 omeprazol inj 2 10 masker nebu dewasa 2 10 omeprazol inj 2 10 masker nebu dewasa 2

11 furosemid inj 5 11 masker oxygen anak 1 11 furosemid inj 5 11 masker oxygen anak 1

12 ketorolac inj 5 12 masker oxygen dewasa 1 12 ketorolac inj 5 12 masker oxygen dewasa 1

13 lidocain inj 5 13 masker oxygen bayi 1 13 lidocain inj 5 13 masker oxygen bayi 1

14 ondansetron inj 4 mg 5 14 nasal canul bayi 2 14 ondansetron inj 4 mg 5 14 nasal canul bayi 2
15 ondansetron inj 8 mg 5 15 nasal canul anak 2 15 ondansetron inj 8 mg 5 15 nasal canul anak 2
16 ranitidin inj 5 16 nasal canul dewasa 2 16 ranitidin inj 5 16 nasal canul dewasa 2
17 D5 1/2 NS 4 17 NRM anak 1 17 D5 1/2 NS 4 17 NRM anak 1
18 D5 1/4 NS 4 18 NRM dewasa 1 18 D5 1/4 NS 4 18 NRM dewasa 1
19 D5 500 4 19 silk 2/0 2 19 D5 500 4 19 silk 2/0 2
20 KA-EN 1B 4 20 silk 3/0 2 20 KA-EN 1B 4 20 silk 3/0 2
21 KA-EN 3B 4 21 spalk besar 5 21 KA-EN 3B 4 21 spalk besar 5

22 Mgso4 4 22 spalk kecil 3 22 Mgso4 4 22 spalk kecil 3

23 NaCl 500 ml 5 23 spuit 1 cc 5 23 NaCl 500 ml 5 23 spuit 1 cc 5

24 NaCl 100 ml 3 24 spuit 3 cc 5 24 NaCl 100 ml 3 24 spuit 3 cc 5
25 RL 5 25 spuit 5 cc 5 25 RL 5 25 spuit 5 cc 5

26 Paracetamol infus 3 26 spuit 10 cc 5 26 Paracetamol infus 3 26 spuit 10 cc 5

27 Pyrexin 160 mg 3 27 spuit 20 cc 3 27 Pyrexin 160 mg 3 27 spuit 20 cc 3
28 Pyrexin 80 mg 3 28 spuit 50 cc lubang tengah 2 28 Pyrexin 80 mg 3 28 spuit 50 cc lubang tengah 2
29 Stesolid Supp 5 mg 2 29 wing needle 5 29 Stesolid Supp 5 mg 2 29 wing needle 5
30 Stesolid supp 10 mg 2 30 Stesolid supp 10 mg 2
31 Gentamicin Salep 1 31 Gentamicin Salep 1
32 WFI 5 32 WFI 5