PUSKESMAS DAMPANG

RESEP RAWAT JALAN

Riwayat Tgl :
Alergi obat Ya/ Tidak : ............................ Jam :
Gangguan fungsi ginjal Ya/ Tidak : ............................ Perawatan:
Hamil Ya/ Tidak : ............................
Menyusui Ya/ Tidak : ............................ Nama & Tanda Tangan
Dokter

(..................................)

Telaah Resep Farmasis ()

N Verifikasi Verifikasi
o Uraian Resep Akhir
Awal Obat
1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Rute
5. Benar waktu
Pemberian
6. Benar Informasi
7. Benar Dokumentasi
8. Tidak Ada
Duplikasi
9. Tidak Ada Interaksi
Obat
10 Cek Kadaluarsa
. Obat

Nama Pasien: ............................... Tanggal Lahir: ......................... No. RM: .........

Berat Badan : ............................. Penerima Obat

Tinggi Badan : .............................
Alamat : .............................
Jam Pemberian Obat : .............................
( )
Nama Terang