RS PIP MAKASSAR

Alamat :Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172

Tlp/Hp 081144701121 Email : rspipmks@gmail.com

RESEP RAWAT JALAN/INAP

BPJS/UMUM/….. SERI NO
Riwayat Tanggal : …………….
Alergi Obat Ya/Tidak… Perawatan Poli : ………

Gangguan Fungsi Ginjal Ada/Tidak : ….mg/dl Nama & Tanda Tangan

Hamil Ya/Tidak :…….Bulan
Menyusui Ya/Tidak : ……… Dokter

(……………………………………)

Telaah Farmasis

Jam No.
Antri
Periksa
resep
Ambil Obat
Racik Obat
Tulis Etiket
Penyeraha
n Obat
BENAR Verifikasi Verifikasi Akhir
Resep Obat
Awal
Pasien
Obat
Dosis
Waktu
Pemberian
Cara
Pemberian

Nama Paien : Tanggal Lahir : No.RM:

Berat Badan : ……………….………... Penerima Obat :

Alamat : …………………………