Anda di halaman 1dari 1

RS PIP MAKASSAR

Alamat :Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172


Tlp/Hp 081144701121 Email : rspipmks@gmail.com

No. Rekam Medis : Tanggal & Jam Datang :

Nama Lengkap Pasien : Ruang Perawatan :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Diagnosa Medik :

CATATAN PRA-ANESTESIA TGL


Nama Lengkap Pasien : Tgl/Bln/Thn Lahir Jenis Kelamin No. Rekam Medis
L/P
DPJP Anestesiologi : Asisten Anestesiologi : DPJP Bedah :

Diagnosis Prabedah : Jenis Pembedahan : Diagnosis Pascabedah :

TEKNIK ANESTESI :
Sedasi _____________ Anestesia Umum : _____________
Spiral Epidural Kaudal Perifer : __________
Lain – lain : ________________

TEKNIK DAN ALAT KHUSUS :


Hipotensi Ventilasi Satu Paru CPB TCI
Broskoskopi Glidescope USG Stimulator Saraf
Lain – lain : ________________

MONITORING :
EKG Lead ________ SpO2 EtCO2 NIBP Temp Stetoskop
CVP _____________ Arteri Line ____________ PA Catheter Urine Catheter NGT

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Penyulit Praanestesi : ____________________________

Alergi : Ya, ________________________________________________________________________________


Tidak

PENILAIAN PRA-INDUKSI :
Jam : ______________
Kesadaran : ___________________Tekanan Darah : ________________ Nadi : ______________ RR : ____________
Suhu : _____________ Saturasi O2 : _____________________ Lain – Lain : ________________________________

Skor Nyeri : ____________ (metode WBFPRS/NRS/FLACC/NIPS)

Catatan :
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Anda mungkin juga menyukai