CLINICAL PATHWAY CEDERA MEDULA SPIN

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir

:
:
:

_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk
Tgl.keluar

Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi

:
:
:

Cedera Medula Spinalis

Kode diagnosis :
Rencana rawat :

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT KE
3
4
5
6
HARI SAKIT KE

Akomodasi
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RADIOLOGI
KONSULTASI

Pemeriksaan dokter IGD

Pemeriksaan DPJP
Darah Perifer Lengkap
laju enap darah
Ureum/kreatinin
Elektrolit
Glukosa darah sewaktu
Analisis gas darah
Ro vertebrae
MRI
Bedah orthopedik
Bedah Saraf
Rehabilitasi Medik
Psikologi

EDUKASI

Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
TINDAKAN MEDIS DAN Pemasangan infus
KEPERAWATAN
Ambil darah perifer
Monitor tanda vital
Pasang NGT
Pasang DC
Pasang fiksasi (collar neck, dll)
OBAT-OBATAN

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

7 -14

Cairan Infus
Medikamentosa

NUTRISI

LUARAN KLINIS

PERSIAPAN PULANG

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
VARIAN
NAMA DPJP
NAMA PERAWAT
VERIFIKATOR
Klaim INACBGs
Biaya Riil RS

Dextran - 40

_____________________

Metilprednisolon IV
Anti spastisitas
Analgetika
Antidepresan
Antikonvulsan
Antihipertensi

Diet cair
Diet biasa

fungsi sensorik membaik

fungsi otonom membaik

+
+

fungsional (Barthel index)

membaik

Rencana terapi
Edukasi
Surat kontrol
Cedera Medula Spinalis
:
Ya / tidak
____________________
____________________
____________________

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

Kode ICD 10

+
+

+
+
+

MEDULA SPINALIS

diagnosis :
ana rawat :

: _________
: _________
: _________

7 -14 hari

14

KETERANGAN

atas indikasi

atas indikasi

atas
atas
atas
atas

indikasi
indikasi
indikasi
indikasi

atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi

Biaya

Keterangan Biaya

atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
bila sulit menelan

CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH DENGUE DE

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir

:
:
:

_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk
Tgl.keluar

Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi

:
:
:

Demam Berdarah Dengue Derajad II

Tanpa penyakit penyerta
Tanpa Komplikasi

Kode diagnosis : A91

Rencana rawat : 5-7 hari

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

1
3

HARI RAWAT KE
3
4
5
6
HARI SAKIT KE
4
5
6
7
2

Akomodasi
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Pemeriksaan dokter IGD

Pemeriksaan DPJP
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Ig M anti dengue

+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

RADIOLOGI
ELEKTROMEDIK
EDUKASI

Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
TINDAKAN MEDIS DAN Pemasangan infus
KEPERAWATAN
Ambil darah perifer
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
OBAT-OBATAN
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
NUTRISI
Diet biasa

tanda vital
perdarahan
urin output
hb, trombosit, hmt

Metoklopramid Inj / 8jam

Ringer Laktat/NaCl 0,9%

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+

Paracetamol 500 mg

LUARAN KLINIS

Tidak demam
Tak ada perdarahan
Makan /minum baik
Trombosit >50.000 mm3
Tak ada hemokonsentrasi

+
+
+
+
+

PERSIAPAN PULANG

Rencana terapi
Edukasi
Surat kontrol

+
+
+

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
VARIAN
NAMA DPJP
NAMA PERAWAT
VERIFIKATOR
Klaim INACBGs
Biaya Riil RS

Demam Berdarah Dengue Gr II

Tanpa penyakit penyerta
:
Tanpa Komplikasi
Ya / tidak
____________________
____________________
____________________

Klaten, Agustus 2014

Kepala SMF penyakit Dalam

dr. Achmad Thabrani, SpPD

Kode ICD 10

H DENGUE DERAJAT II
: _________
: _________
: _________

diagnosis : A91
ana rawat : 5-7 hari

KETERANGAN

jika pengawasan
ketat, hari 4-6 dapat
dilakukan lab 4x/hari

demam hr ke-6

Biaya
350,000
31,000
200,000
168,000
210,000
168,000
168,000
187,000

37,000
518,000

bila mual
bila demam

18,000
156,000
1,000

Keterangan Biaya
70,000
31,000
50,000
12,000
15,000
12,000
12,000
187,000

5x 70000
4 x 50000
12x 12000
12x 15000
12x 12000
12x 12000

37,000
37,000 14 x 37000

3,000
6,500

6 x 3000
24 x 6500

: A91

2,517,800
2,212,000

CLINICAL PATHWAY DIARE AKUT DEHIDRASI TAK

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir

:
:
:

_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk
Tgl.keluar

Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi

:
:
:

Diare akut pada anak

Tanpa penyakit penyerta
Dehidrasi tak berat

Kode diagnosis: A09

Rencana rawat : 3-5 ha

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

1
...

Akomodasi
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

EDUKASI

Pemeriksaan dokter IGD

Pemeriksaan DPJP
Darah rutin
Feses rutin
Mikroskopik amuba
Elektrolit
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis

KONSULTASI
TINDAKAN MEDIS DAN Pemasangan infus
KEPERAWATAN
Pemasangan orogastric tube
no.5
Injeksi intravena
Pengambilan darah vena
MONITORING

OBAT-OBATAN
Infus

+
+
+

HARI RAWAT KE
3
4
5
6
HARI SAKIT KE
...
...
...
...
...
2

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

Tanda vital, skala nyeri,

kesadaran
Tanda dehidrasi
Balans cairan
Toleransi pemberian minum
Monitoring penyulit/komplikasi

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

RL
D5 1/2 S

+
+

7
...

Cairan hidrasi

Hidrasi oral 50-100 cc setelah

diare

Antibiotik

Kotrimoksasol 5 mg/kg/hari TMP

atau ciprofloksasin 10

Probiotik/sinbiotik
Zinc sirup
Anti emetik

Antipiretik
NUTRISI

2-3x1 sacchet
1x10-20 mg per oral
Domperidon 0,2 mg/kg/oral
(sirup) atau ondansetron 0,2
mg/kg (iv)
Parasetamol 10 mg/kg/kali
ASI / Susu formula ad libitum
Nasi/bubur TKTP 3x1 porsi

LUARAN KLINIS
PERSIAPAN PULANG

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
VARIAN
NAMA DPJP
NAMA PERAWAT
VERIFIKATOR
Klaim INACBGs
Biaya Riil

Bubur tempe
Hari
rawat
tidaktanpa
memanjang
Pasien
sembuh
komplikasi
Rencana terapi
Edukasi hygiene sanitasi
Surat kontrol

:
Tidak

Klaten, Agustus 2014

Kepala SMF Anak

dr. Muslikhah Yuni F, SpA

Diare Akut pada anak

Tanpa penyakit penyerta
Dehidrasi tak berat
____________________
____________________
____________________

+
+
+
+
+
Kode ICD 10

HIDRASI TAK BERAT

: _________
: _________
: _________

diagnosis: A09
ana rawat : 3-5 hari

KETERANGAN

5x 40.000
atas indikasi
atas indikasi

BIAYA

KETERANGAN BIAYA

525,000 sesuai kelas

31,000
200,000
35,000
18,000
?
62,000

sesuai perkembangan
kondisi pasien

sudah termasuk biaya infus

37,000 set
sesuai indikasi

99,000 3 x 33000
18,000
1

bila mual

39,000 6 fls
36,960 4 fls

165,000 5 fls
2,400

88,000
30,000

jika mual

2,000
150,000

75,000

: A09

2,600,000
1,613,361

CLINICAL PATHWAY ABORTUS INKOMPLITUS

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir

:
:
:

Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
:
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
:

___________________ BB : ______ Kg
___________________ TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk

: _________
: _________

Tgl.keluar

: _________

Abortus Inkomplitus
Tanpa penyakit penyerta
Tanpa Komplikasi

Kode diagnosis : O06.4

Rencana rawat : 2 hari

HARI RAWAT KE
KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

Akomodasi
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RADIOLOGI
EDUKASI

KONSULTASI
PENGISIAN FORM

TINDAKAN MEDIS

ASUHAN
KEPERAWATAN

Pemeriksaan dokter IGD

Pemeriksaan DPJP
Darah rutin
Hbs Ag
Golongan Darah
USG Gyn
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Anestesi
Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent

Cairan infus
Obat pulang

1
+

3
4
5
HARI SAKIT KE
2
...
...
...
+

+
+

KETERANGAN

...

+
+
jika indikasi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Pemasangan DC
Pengambilan darah vena

+
+
+

Midazolam(IV) 0,1-0,4
mg/kg
Ringer Laktat , NaCl 0,9%
Cefadroksil tab 2x500 mg
(5 hari)

Kuretase
Monitor tanda vital
Monitor perdarahan
Pemasangan infus

Monitor perdarahan
OBAT-OBATAN
Anestesi

+
+

+
tergantung jenis
anestesi

Obat pulang
Asam mefenamat 500 mg
3x1 ( 5 hari )
NUTRISI
MOBILISASI
LUARAN KLINIS

PERSIAPAN
PULANG

Diet biasa
Tirah Baring
Aktivitas mandiri
Tidak ada pemanjangan
hari rawat
Tidak ada perdarahan

+
+

+
+
+

Rencana terapi
Edukasi rawat luka
dirumah
Surat kontrol

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Abortus Inkomplitus
Penyakit penyerta
Tanpa penyakit penyerta
Komplikasi
Tanpa Komplikasi
VARIAN
Tidak
NAMA DPJP
____________________
____________________
NAMA PERAWAT
____________________
VERIFIKATOR
Klaim INACBGs
Biaya Riil RS
Klaten, Agustus 2014
Kepala SMF Obstetri Ginekologi

dr. Usman Arifin, SpOG

+
+
+
+
Kode ICD 10
: O06.4
Kode ICD 9 CM : 69.02

3,005,800

Biaya

Keterangan
Biaya

140,000 2 x 70000
31,000
100,000 2 x 50000
39,000
34,000
14,000
267,000 jarang

50,000

2,307,000

37,000
37,000
20,000

??

??
39,000 6 x 6500
4,500 10 x 450

1,950 15 x 130

3,121,450

CLINICAL PATHWAY BENIGNA PROSTATE HYPERPLAS

(BPH)
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi

KEGIATAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RADIOLOGI
ELEKTROMEDIK
EDUKASI

KONSULTASI

PENGISIAN FORM

TINDAKAN MEDIS
ASUHAN
KEPERAWATAN

:
:
:

__________________BB : ______ Kg
__________________TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk
Tgl.keluar

BPH
Tanpa penyakit penyerta
Tanpa Komplikasi

Kode diagnosis :
Rencana rawat : 5 hari

URAIAN KEGIATAN
Pemeriksaan DPJP
Darah rutin
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Ureum, kreatinin
Elektrolit
Hbs Ag
PSA
Thoraks foto
USG urologi
EKG
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Anestesi
Jantung
Paru
Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
TURP
Monitor perdarahan
Pemasangan infus
Monitor perdarahan

Poli

HARI RAWAT KE
1
2
3
4
HARI SAKIT KE
...
...
...
...
+

5
...

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

OBAT-OBATAN
Injeksi

Anestesi

Ceftriaxone IV 1 gr/24 j

Ketorolac t.i.d
Asam traneksamat tid

Midazolam(IV) 0,1-0,4
mg/kg
Bupivacain 0,5 %
hiperbarik 12,5 mg

Cairan infus

Ringer Laktat 2000 ml/24

jam

Cairan irigasi
Obat pulang

Cefadroksil tab 2x500 mg

Asam mefenamat 500 mg
3x1
+

Aktivitas mandiri
Tidak demam

Tidak ada perdarahan

NUTRISI
MOBILISASI

Diet biasa
Tirah Baring

LUARAN KLINIS
PERSIAPAN PULANG

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
VARIAN
NAMA DPJP
NAMA PERAWAT
VERIFIKATOR

+
+

Rencana terapi
Edukasi
Surat kontrol
BPH
Tanpa penyakit penyerta
Tanpa Komplikasi
Ya / tidak
____________________
____________________
____________________

Klaten, Agustus 2014

Kepala SMF Bedah Urologi

dr. Fajar, SpU

+
+
+
Kode ICD 10

TATE HYPERPLASIA

: _________
: _________
: _________

diagnosis :
ana rawat : 5 hari

KETERANGAN

bila ada

bila usia > 40 th

bila usia > 40 th

tergantung jenis
anestesi

??

: ___________

CLINICAL PATHWAY APPENDISITIS AKUT

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi

KEGIATAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RADIOLOGI
ELEKTROMEDIK
EDUKASI

KONSULTASI

PENGISIAN FORM

TINDAKAN MEDIS

ASUHAN
KEPERAWATAN

:
:
:

_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________

No RM
Tgl. Masuk
Tgl.keluar

Appendisitis akut
Tanpa penyakit penyerta
Tanpa Komplikasi

Kode diagnosis :
Rencana rawat : 3 hari

...

HARI RAWAT KE
3
4
5
6
HARI SAKIT KE
...
...
...
...
...

Pemeriksaan dokter IGD

Pemeriksaan DPJP
Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Ureum, kreatinin
Hbs Ag
Thoraks foto
EKG
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Anestesi
Penyakit dalam
Dokter lain
Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
Appendiktomi
Monitoring tanda vital
Monitor bising usus
Monitor luka operasi
Pemasangan infus

+
+

+
+

+
+

+
+
+

+
+
+

Ambil darah perifer

URAIAN KEGIATAN

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

7
...

OBAT-OBATAN
Injeksi

Monitor tanda vital

Rawat luka operasi

Ceftriaxone IV 1 gr/24 jam

Ketorolac t.i.d
Ondancetron b.i.d

Anestesi
Midazolam(IV) 0,1-0,4 mg/kg

+
+

+
+

Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso

Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik
12,5 mg
Cairan infus
Obat pulang

Ringer Laktat 2000 ml/24 jam

Cefadroksil tab 2x500 mg
Ranitidine tab 2X1
Roboransia tab 1x1
Paracetamol 500mg 3x1

+
+

+
+
+
+

NUTRISI

MOBILISASI

LUARAN KLINIS
PERSIAPAN PULANG

Diagnosa akhir
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
VARIAN
NAMA DPJP
NAMA PERAWAT
VERIFIKATOR

Diet lunak
Diet biasa

Tirah Baring
Duduk di Tempat tidur
Aktivitas harian mandiri
Keluhan nyeri kurang

+
+
+

Luka operasi tdk infeksi

Rencana terapi
Edukasi
Surat kontrol

+
+
+

Appendisitis Akut
Tanpa penyakit penyerta
:
Tanpa Komplikasi
Ya / tidak
____________________
____________________
____________________

Klaten, Agustus 2014

Kepala SMF Bedah

dr. R. Aryo Anindito, SPB

Kode ICD 10

SITIS AKUT
: _________
: _________
: _________

diagnosis :
ana rawat : 3 hari

KETERANGAN

bila usia > 40 th

bila usia > 40 th

tergantung jenis
anestesi

sesuai kondisi
pasien

: ___________