SURAT PENGANTAR
Nomor :
Kepada Yth :
di Ruangan/Instalasi :
Dari Ruangan/Instalasi :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : P/L
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………
Makassar / / 2021
Dokter Penanggungjawab
……………………………………….