RUMAH SAKIT PIP MAKASSAR
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 173 Makassar
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Kepada Yth :
di Ruangan/Instalasi :
Dari Ruangan/Instalasi :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : P/L
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………
Untuk pemeriksaan : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.
Makassar / / 2021
Dokter Penanggungjawab
……………………………………….