Kop Surat

RUMAH SAKIT PINNA
Jl. Karang Satria No. 4 – 5, Tambun Utara

Telp. 021-8827554 / 0813 82083753
Email : rspinnabekasi@yahoo.co.id
Bekasi
FORMULIR KOMPLAIN/SARAN
Email : rspinnabekasi@Telp. 021-8827554 / 0813
Yth.Kepala Rumah Sakit82083753
PINNA Bekasi
Yang bertanda tangan dibawah

Bekasiini :
Nama :
Email : rspinnabekasi@yahoo.com
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telp :
Bersama ini disampaikan saran/keluahan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit PINNA Bekasi.
Tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien.
Kronologis Keluhan :
Saran/Harapan :
Bekasi
Hormat Kami
RUMAH SAKIT PINNA
Telp. 021-8827554 / 0813 82083753
Bekasi
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN82083753
: ………………………………………….. TGL LAHIR : ………………………………………….
NO. RM : ………………………………………..
Bekasi
No. Jenis Harta/Benda Email : rspinnabekasi@yahoo.com

Jumlah Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………………….
Baik Buruk Baik Buruk

1
2
3
4
5
6
………………………………………………………….
PETUGAS Saksi RS Pasien/Kelurga pasien
……………….. ………….. ……………………………….
Catatan : Dalam Keadaan Pasien Tidak Sadar Saksi Minimal Dua orang Dari Pihak Pengantar dan dari
RS
RUMAH SAKIT PINNA
Telp. 021-8827554 / 0813 82083753
Bekasi
RUMAH SAKIT PINNA No.RM :

Email : No.
Jl. KarangSatria rspinnabekasi@
4-5 Tambun Utara,Telp. 021-8827554 / 0813
Bekasi82083753
Telp. (021)8827554/0813 82083758 Nama :
Bekasi
Email rspinnabekasi@gmail.com
Tgl. Lahir :
FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Diri Sendiri/Isteri/Suami/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/Kerabat(……………..)dari pasien :
Nama :
Tgl.Lahir :
No.RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesunguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/pasien dan
tindakan penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second
opinion terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya/pasien
kedokter…………………….di Rumah Sakit…………………….
3. Segala sarana,biaya,maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab
diri saya/pasien/keluarga
4. Untuk keperluan tersebut diatas saya/pasien meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan berupa :
 ……………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.
RUMAH SAKIT PINNA
Telp. 021-8827554 / 0813 82083753
Bekasi
Bekasi,………………..Pukul……………WIB
Saksi
Pihak Keluarga 82083753
Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan
Bekasi
(…………………..) (………………………..) (………………….)
RUMAH SAKIT PINNA
Telp. 021-8827554 / 0813 82083753
Bekasi

No 82083753
: 02/SPKS-RSP/VIII/2018
Hal BekasiKerja Sama Pelayanan Kerohanian RS PINNA

: Permohonan
Kepada
Yang Terhormat,
Bpk.Pdt.Aris GSJA Bekasi,
Jl.Ceria Raya Blok C25 no13
Dengan Hormat.
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang optimal yang berfokus kepada Hak Pasien dan
Keluarga,Maka bersama surat ini kami dari Rumah Sakit PINNA yang beralamat di Jl. Karang Satria
No. 4 – 5 mengajukan permohonan untuk dapat bekerjasama mengenai pelayanan kerohanian bagi
pasien beragama Kristen Protestan dari jemaat GSJA Bekasi.
Adapun hal yang menjadi pertimbangan kami dalam mengajukan permohonan kerjasama ini adalah
dikarenakan adanya tuntutan Sistem Akreditasi Nasional Rumah Sakit (SNARS ) tahun 2018,yang
mewajibkan bagi setiap Rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan kerohanian pasien maupun
keluarga yang membutuhkan pendampingan rohaniawan terutama pasien pada kasus tertentu.
Besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Bekasi, 14 Agustus 2018
Hormat Kami
Direktur RS PINNA
( Drg. Dina Anggri S. )
NIP. 196106132010052099

Kop Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT PINNA

Jl. Karang Satria No. 4 – 5, Tambun Utara

Yang bertanda tangan dibawah

Tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien.

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

No. Jenis Harta/Benda Email : rspinnabekasi@yahoo.com

Baik Buruk Baik Buruk

PETUGAS Saksi RS Pasien/Kelurga pasien

……………….. ………….. ……………………………….

RUMAH SAKIT PINNA No.RM :

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesunguhnya bahwa :

Email : rspinnabekasi@Telp. 021-8827554 / 0813

Hal BekasiKerja Sama Pelayanan Kerohanian RS PINNA

Bpk.Pdt.Aris GSJA Bekasi,

Jl.Ceria Raya Blok C25 no13

Besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan.

Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 14 Agustus 2018

( Drg. Dina Anggri S. )

Anda mungkin juga menyukai