RUMAH SAKIT TIAR MEDIKA

Jln. KH. Wahid Hasyim No. 8 Mertapada Wetan

Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 638000, Fax. (0231) 637000

SURAT RUJUKAN
Kepada Teman Sejawat
Rumah Sakit .
Kami kirimkan penderita a/n :
Nama

.....
Umur

Alamat

Dengan Diagnosa

.....
Dan telah kami berikan obat : ...
..............

Mod. 112

RUMAH SAKIT TIAR MEDIKA

Jln. KH. Wahid Hasyim No. 8 Mertapada Wetan

Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 638000, Fax. (0231) 637000

Kami mohon penanganan,

pengobatan & perawatan selanjutnya.
Terima kasih atas segala kerjasamanya.
Cirebon, .....................
20 .
Salam Sejawat

dr................................
........

Mod. 112