Kode Rekening SIPD : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.

0052
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :
ID RUP :

KWITANSI
TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II
Kabupaten Sumbawa

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka kegiatan
Pelaksanaan Gerakan Jambore Kader puskesmas Lintas Program UPT.
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Bimbingan teknis dan survei pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Sumber Daya Masyarakat (UKBM) . a.n Amanah Catering

Bulan November
Tahun Anggaran 2023
(Sesuai daftar terlampir)

TERBILANG : Rp 1,440,000

Mengetahui/Menyetujui : Sumbawa Besar,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang,

Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Amanah Catering

Damhuji, S.Kep Mardawia, Amd.Keb ………………….

NIP. 19830106 200212 1 003 Nip. 19881116 201001 2 004

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
 Amanah Catering

BUKTI PEMBELIAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Kabupaten/Kota
Kegiatan Bimbingan teknis dan survei pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
: Kesehatan Sumber Daya Masyarakat (UKBM)

ID RUP :
Tahun Anggaran : 2023
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
JUMLAH

1 Snack 30 13,000 390,000

2 Nasi 30 Kotak 35,000 1,050,000

Jumlah 1,440,000

TERBILANG : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Disetujui oleh : Sumbawa Besar, 05 November2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Amanah Catering

Damhuji, S.Kep ……………..

NIP. 19830106 200212 1 003
*) Coret yang tidak perlu

*) Untuk semua nilai pengadaan

 BUKTI PEMBELIAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan : Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan Puskesmas
ID RUP :
Tahun Anggaran : 2023
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
JUMLAH
1 Snack 41 Kotak 13,000 533,000

Jumlah 533,000
TERBILANG : Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah.

Disetujui oleh : Sumbawa Besar, 02 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Amanah Catering

Damhuji, S.Kep ……………..

NIP. 19830106 200212 1 003
*) Coret yang tidak perlu
 BUKTI PEMBELIAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan : Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan Puskesmas
ID RUP :
Tahun Anggaran : 2023
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
JUMLAH
1 Snack 41 Kotak 13,000 533,000

Jumlah 533,000
TERBILANG : Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah.

Disetujui oleh : Sumbawa Besar, 02 Januari 2023

0
0 0

0 ……………..
0
*) Coret yang tidak perlu
 BUKTI PEMBELIAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan : Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan Puskesmas
ID RUP :
Tahun Anggaran : 2023
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
JUMLAH
1 Snack 41 Kotak 13,000 533,000

Jumlah 533,000
TERBILANG : Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

SURAT PESANAN BARANG (SPB)

Nomor : /PKM LB II/I/2023
Nomor ID RUP :

Dengan ini diberitahukan kepada

Nama Rekanan : Amanah Catering
Alamat : Sumbawa Besar

Untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka kegiatan Pelaksanaan
Gerakan Jambore Kader puskesmas Lintas Program UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa dan menyediakan barang-barang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut.
Nama Barang, Kapasitas dan Harga
No. Volume Jumlah Harga Keterangan
lain lain Satuan
1 2 3 4 5 6

1 Snack 30 13,000 Rp 390,000 1.

2 Nasi 30 35,000 Rp 1,050,000 Pesanan pada rekanan terhitung tanggal 04
November2023
2. Apabila barang-barang pesanan dimaksud
pada kolom 2 dan 3 ayat 1 s/d 10 tidak
dapat dilaksanakan tepat pada waktunya &
tidak sesuai dengan maksud yang tercantum
pada masing-masing kolom tersebut, maka
Surat Pesanan Barang ini dinyatakan BATAL
dan akibat keuangan disebabkan karena
penyimpangan tersebut dibebankan pada
rekanan yang bersangkutan/yang ditunjuk.
3. Barang-barang tersebut pada kolom 2
disebelah, diterima franko puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
terlebih dahulu diperiksa oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan selanjutnya
dilakukan serah terima barang.
4. Pengadaan barang tersebut pada kolom 2
sesuai dengan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah
5. Nilai Barang
Rp 1,440,000
Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah

Ditetapkan di : Sumbawa Besar

Pada Tanggal : 04 November 2023

Mengetahui/Menyetujui Dipesan Oleh :

Untuk dan atas nama rekanan Pejabat Pembuat Komitmen
Amanah Catering Puskesmas Kec Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
 Amanah Catering
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 05 November2023

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II
di -
Sumbawa Besar

Perihal : Permohonan Serah Terima

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka kegiatan
Pelaksanaan Gerakan Jambore Kader puskesmas Lintas Program UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II , maka kami
mengajukan permohonan serah terima barang/jasa:
Nama Pekerjaan : Belanja Kertas dan Cover
Nilai : Rp 1,440,000
Masa Pelaksanaan : Tanggal 04 November2023
Nomor SPB : Nomor : /PKM LB II/I/2023
Tanggal SPB : 04 November 2023

Demikian dan terima kasih.

Amanah Catering

____________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ........................................................

Pada hari ini Sabtu tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga 04/11/2023), yang bertanda
tangan dibawah ini :

1 Nama : Damhuji, S.Kep

NIP : NIP. 19830106 200212 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa
2 Nama : Sri Eni Wahyuni, Amd.Keb
NIP : 19890203 201704 2 006
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang UPT Puskesmas Lab. Badas Unit II Kab. Sumbawa

Telah melaksanakan Serah Terima seluruh barang inventaris dan barang habis pakai dalam keadaan baik
sesuai dengan daftar dibawah ini :

BANYAK HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA KET
NYA SATUAN
1 2 3 4 5 6

1 Snack 13,000 390,000

2 Nasi 30 35,000 1,050,000

TOTAL 1,440,000

Sumbawa Besar, 05 November2023

Yang Menyerahkan
Pembantu Pengurus Barang Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Sri Eni Wahyuni, Amd.Keb Damhuji, S.Kep

NIP. 19890203 201704 2 006 NIP. 19830106 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

Nomor : ..................................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec Labuhan Badas
Unit II Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar

Perihal : Penyerahan Barang

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : ................................ ... Tanggal
04 November2023 Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka
kegiatan Pelaksanaan Gerakan Jambore Kader puskesmas Lintas Program UPT. Puskesmas Kec.
Labuhan Badas Unit II, kami melakukan penyerahan barang dimaksud.

Demikian Laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sumbawa Besar, 05 November2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Kec Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ........................................................

Yang bertandatangan dibawah ini

1 Nama : Damhuji, S.Kep
NIP : NIP. 19830106 200212 1 003
Selaku : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II Kabupaten Sumbawa

2 Nama :
Jabatan :
Alamat : Sumbawa Besar
Selaku : Penyedia
Telah melaksanakan Pemeriksaan Barang oleh Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Kabupaten

Sumbawa Tanggal 04 November2023 maka telah dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan dalam keadaan baik.

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

1 2 3 4 5 6

1 Snack 30 Kotak 13,000 390,000

2 Nasi 30 - 35,000 1,050,000

JUMLAH 1,440,000

Sumbawa Besar, 05 November2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kuasa Pengguna Anggaran Amanah Catering
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep …………….

NIP. 19830106 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Nomor : .......................................

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa
Kepada : Pembantu Pengurus Barang UPT Puskesmas Lab. Badas Unit II Kab. Sumbawa
Alamat : Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan
Labuhan Badas
Harap dikeluarkan dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD
Berdasarkan :

Banyak
No Urut Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga
nya
1 80 Snack 13,000 1,040,000

2 80 Nasi 35,000 2,800,000

Jumlah Total 3,840,000

Sumbawa Besar, 04 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ......................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Sri Eni Wahyuni, Amd.Keb
NIP : 19890203 201704 2 006
Selaku : Pembantu Pengurus Barang UPT Puskesmas Lab. Badas Unit II Kab. Sumbawa
2 Nama : Damhuji, S.Kep
NIP : NIP. 19830106 200212 1 003
Selaku : PPTK / Penerima Barang
Telah melaksanakan Serah Terima seluruh barang inventaris dan barang habis pakai dalam keadaan baik
sesuai dengan daftar dibawah ini :

Harga Jumlah
No. Jenis Barang Banyaknya Satuan Harga KET
(Rp) (Rp)
1 Snack 80 13,000 1,040,000

2 Nasi 30 35,000 1,050,000

JUMLAH 2,090,000

Sumbawa Besar, 04 Juli 2023

Yang Menyerahkan
Pembantu Pengurus Barang
PPTK / Yang Menerima Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep Sri Eni Wahyuni, Amd.Keb

NIP. 19830106 200212 1 003 NIP. 19890203 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS
UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

Nomor : ......................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan/PjPHP*)
Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit I
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
Perihal : Pemeriksaan Administrasi

Dengan ini disampaikan kepada Saudara untuk segera melakukan pemeriksaan

administrasi proses pengadaan barang / jasa Pekerjaan Belanja BBM Premium sehubungan
akan diserah terimakan
Barang/Jasa oleh Pejabat Pembuat Komiten dengan surat Nomor :
Tanggal
.......................................

Demikian untuk dilaksanakan dan terima kasih.

Sumbawa Besar, 05 November2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
*) Untuk semua nilai
pengadaan
Halaman 5
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS
UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor :…………………………………………

Pada hari ini Sabtu tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga 04/11/2023),
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ahmad Dalipan
NIP : 19780810 200501 1 015
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Nomor

Tahun 2019 tanggal telah melaksanakan pemeriksaan administrasi hasil

pekerjaan sesuai Surat Perintah Pemeriksaan Administrasi Nomor : tanggal

I. Hasil Pemeriksaan Admninistrasi sebagai berikut :

Jenis Barang, Merk

No BANYAKNYA KETERANGAN
Kapasitas dan Lain-lain
1 2 3 4
1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Ada / Tidak ada
2 SIRUP Ada / Tidak ada

3 HPS > 10 juta Ada / Tidak ada

4 Surat Pesanan Barang 10 s.d 50 juta Ada / Tidak ada

5 Bukti Pembelian Ada / Tidak ada

6 Permhonan Serah Terima Barang Ada / Tidak ada

7 BA Pemeriksaan Barang Ada / Tidak ada

8 BA Serah Terima barang Ada / Tidak ada

9 Dokumen Pembayaran Ada / Tidak ada

II. Menyimpulkan bahwa :
Pemeriksaan Administrasi pekerjaan telah LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 05 November2023

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan/PjPHP*)
UPT Puskesmas Kec. Labuhan Badas Kabupaten
Sumbawa
 Ahmad Dalipan
NIP. 19780810 200501 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN
SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS
UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas

Nomor : ..................................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec Labuhan Badas
Unit I Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar

Perihal : Penyerahan Barang

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : ................................ ... Tanggal
................................... Pekerjaan Belanja BBM Premium , kami melakukan penyerahan barang
dimaksud.

Demikian Laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sumbawa Besar, 05 November2023

Pejabat Pembuat Komitmen

A. Malik S,Sos
NIP 19653112 198903 1 224