KLINIK UMUM & RUMAH BERSALIN RESEP HANYA BERLAKU DILINGKUNGAN KLINIK YANG MENGELUARKAN

MEDIKA UTAMA KLINIK UMUM & RUMAH BERSALIN

Wonosari RT. 08 RW.04 Wonokupang, Balongbendo – MEDIKA UTAMA
Sidoarjo Wonosari RT. 08 RW.04 Wonokupang, Balongbendo – Sidoarjo
Telp. 031-8976261 Telp. 031-8976261

……………………………………… ………………………………………
Ruang / Klinik :………………… Debitur/Pasien :………………………… Ruang / Klinik :………………… Debitur/Pasien :…………………………
Dokter :…………………. Diagnosis :……………………….. Dokter :…………………. Diagnosis :………………………..
Alergi :Tidak/Ya Alergi :Tidak/Ya

R/ R/

Pro :………………………………… Tgl Lahir/Umur :……………………….. Pro :………………………………… Tgl Lahir/Umur :………………………..
No RM :……………………………….. Berat Badan :……………………….. No RM :……………………………….. Berat Badan :………………………..
Alamat :………………………………… Suhu :……………………….. Alamat :………………………………… Suhu :………………………..
No Tlp :………………………………… TD :……………………….. No Tlp :………………………………… TD :………………………..
KEGIATAN TELAAH RESEP TELAAH OBAT SERAH & PARAF KEGIATAN TELAAH RESEP TELAAH OBAT SERAH & PARAF
A B C D E A B C D E EDUKASI PENERIMA A B C D E A B C D E EDUKASI PENERIMA
OBAT OBAT
VERIFIKATOR VERIFIKATOR

Keterangan: Keterangan:
Telaah Resep Telaah Obat Telaah Resep Telaah Obat
A. Nama obat/alkes, cara pemberian dosis dan aturan pakai A. Identifikasi pasien F. Nama obat/alkes, cara pemberian dosis dan aturan pakai A. Identifikasi pasien
B. Duplikasi pengobatan B. Obat dan bentuk sediaan G. Duplikasi pengobatan B. Obat dan bentuk sediaan
C. Interaksi dan kontraindikasi C. Dosis H. Interaksi dan kontraindikasi C. Dosis
D. Tepat indikasi D. Aturan pakai I. Tepat indikasi D. Aturan pakai
E. Stabilitas dan ketersediaan E. Jumlah obat J. Stabilitas dan ketersediaan E. Jumlah obat
RESEP HANYA BERLAKU DILINGKUNGAN KLINIK YANG MENGELUARKAN